急性踝部损伤x线检查适用的渥太华准则判断

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1、急性踝部损伤X线检查适用的渥太华准则判断踝部的急性损伤是临床常见病，在运动损伤中踝部的损伤为首发[1],全美国踝部损伤年发生率为2.15人/1000人[2],而踝部损伤中踝部骨折的发生率却为10.4%[3],踝关节副韧带损伤发生率在踝关节损伤中为60.6%[4]O在临床上，接诊医生会让大部分急性踝足损伤患者甚至一些不用X线检查就能明确区分是否发生骨折的患者接受X线检查[5],这既违背了影像学检查的适用原则又降低了医生的工作效率，也增加患者的痛苦和经济负担。在一些不具备X线检查条件的情况下，医生也需对患者是否发生骨折做出判断，以

2、便指导下一步诊疗计划的制订。为此，加拿大学者Stiell于1992年开始着手制订急性踝关节损伤X线检查适用准则[6],即渥太华踝关节准则。本研究旨在检验渥太华踝关节准则在判断急性踝部损伤方面的的临床诊断价值，具体报道如下。1资料与方法1.1一般资料纳入2011年5月至2012年4月因急性踝部损伤来广州市正骨医院急诊科以及足踝外科就诊且符合标准的患者185例。诊断标准参照《外科学》标准［7］：①有明确的踝部外伤史；②损伤后踝关节出现疼痛、局部肿胀、皮下瘀斑伴跛行；③局部压痛明显，当内翻扭伤时，足做内翻动作外踝前下方剧痛，当外翻扭

3、伤时，足做外翻动作内踝前下方剧痛；④排除踝内外侧韧带完全断裂。纳入标准（以下标准均符合才能入选）：①符合上述诊断标准；②年龄218岁；③闭合性损伤至就诊时间差W48h；④踝部损伤首次就诊，即未在外院及其他医疗机构就诊过；⑤志愿参加本研究并签知情同意书。排除标准（以下标准有一项符合，即不能入选）：①受伤后至就诊时间差大于3d即72h；②受伤后在外院就诊过,即已知患者踝足部X线片结果和（或）临床诊断结果者；（3）合并有神智不清等脑部疾患者；④合并有心肝肾及其他系统需治疗的患者，合并有慢性传染病者；⑤孕妇及准备半年内怀孕的妇女；⑥不

4、配合医生检查及未签署知情同意书者。在185例踝部损伤患者中，男性112例，女性73例；年龄18〜46岁，（28.3±7.5）岁。致伤原因分为：日常活动伤57例，运动伤46例，工伤43例，交通意外及其他伤39例。1.2临床检查方法按照单盲原则进行前瞻队列性同源配对研究。分别由两位医师按渥太华踝关节准则独立进行判定，若两位医师判定结果一致，即将该患者送入影像科，影像科医生盲法对患者进行X线检查并读片；若两位医师判定结果不一致，请第3位医师参与判定，以3人中的2人一致结果为准，再盲法接受X线检查。X线检查及读片在同一台机器由指定的一

5、位影像科医生完成，骨科医生若对X线诊断有异议，由另外3位影像科及骨科医生盲法读片，以5人中的至少3人一致读片意见为准。并最终以X线片结果为是否发生骨折的金标准。渥太华踝关节准则分为踝部和中足部（足弓）两个部分,具体参照文献［6］。1.3X线片采集及阅读方法常规摄踝关节正侧位X线片［8］,为保证实验准确性，所有X线片均由同一台日本东芝500MAX线CR机投照，60kV、6MAS条件拍摄，焦距90cm,相片采集后自动载入医院自备的麦德医像PACStationTM3.0系统，按前述方法进行读片。1.4统计学方法运用SPSS13.0统

6、计软件包进行统计分析，本研究按计数资料四格表资料的x2检验方式进行分析。同时计算渥太华踝关节准则骨折判断的敏感性、特异性、阳性预测值、准确性。以P踝关节部位损伤就诊时都会有不同程度的肿胀、青紫，患者多因踝部疼痛而无法正常行走。临床接诊医生首先要对患者踝部损伤是否合并骨性损伤做出判断，以指导下一步诊疗计划的制定。目前临床上X线片可显示骨折脱位的程度和损伤类型。当前临床医生过度依赖X线，有数据显示接诊医师会让大部分（多达95%[18]）的患者甚至包括一些不用X线检查就能区分是否发生骨折的患者去接受X线检查。一些不必要的X线检查，既

7、违背了影像学检查应该真正有助于对患者进行管理的影像学检查适用原则[19],也降低了医生管理患者的效率，增加了患者等待医疗救助时间差，也就增加了患者忍受疼痛的时间，造成医疗资料的浪费,更增加了患者医疗花费及一些不必要的X线暴露。在急救现场以及一些缺乏X线设备甚至在患者拒绝接受X线检查情况下，医生必需依靠临床检查来初步诊断和处理骨折，这些都需要医生有足够的经验和有效的临床检查方法以更好地应对临床。为此，加拿大学者Still制定了临床踝部损伤X线检查的适用准则，并经临床检验有100%的敏感性[19],能显著减少30%〜40%的不必要

8、的X线检查，提高医生工作效率，为患者节约了医疗花费，并使有限的医疗资源利用更加的合理。在本研究中，同样发现其对骨折的敏感性为100%,这与文献[19-20]报道一致，应用该准则不会有骨折漏诊的发生;然而也有文献报道敏感性低于100%[21],这可能与医生应用该准则的态度和方法