湖北省高等学校名师

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1、湖北省高等学校名师工作室申报表学校名称主持人姓名任教学科填表时间年月日湖北省教育厅制一、基本情况学校全称办学性质层次学校地址申报学科主持人姓名性别出生年月教龄(照片)学历专业现任教学科专业技术职务现任行政职务荣誉称号移动电话固定电话电子邮箱主要学习工作经历起止时间学习/工作单位所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务何时何地受何奖励二、主持人教学工作情况近五年主讲课程情况课程名称起止时间本人本校实际课堂教学学时授课班级总人数同时承担的其它课程情况课程名称起止时间本人本校实际课堂教学学时授课班级总人数其它教育教学工作（如班主任工作、指导学生发展、学生社团

2、活动与社会实践、研究性学习、本科生实习、课程设计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等）承担重要教学改革项目情况项目名称项目来源经费（万元）承担的具体任务及排序起止日期主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材论文题目、专著名称/教材名称本人承担的任务期刊名称、卷次/出版社时间教学获奖、成果推广应用及同行评价情况（教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。）实际教学效果指导、培养青年教师情况汇总出版专著（译著等）部。获奖成果共项；其中：国家级项，省部级项。目前承担项目共项；其中：国家级项目项，省部级项目项。最有代表

3、性的成果序号成果（项目、论文、专著）名称发表刊物，出版单位，时间（获奖的注明奖项名称、等级和颁奖单位）署名次序目前承担的主要项目序号项目名称项目来源起讫时间科研经费本人承担工作三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标工作室成员主要情况姓名出生年月工作时间学历任教学科专业技术职务党政职务工作单位名师工作室在本校实施的必要性。名师工作室的总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页）可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩及相关制度建设（已有、拟制定）等。（可另附页

4、）预期成果及影响（可另附页）四、推荐、评审意见学校意见（请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能为名师工作室建设提供哪些条件?）负责人（签字）　　　　　　　　　　盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日省教育厅意见　负责人（签字）盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日