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1、他克莫司联合中药治疗特发性膜性肾病1例报道并文献复习［摘要］随着肾活检技术的不断提高、普及，特发性膜性肾病(IMN)的检出率越来越高。他克莫司作为2012年KIDGO指南重点推荐治疗IMN的药物，显示出其明显的疗效。该例IMN患者采用中西医结合的治疗方案，用他克莫司，并联合激素，同时配合自拟方剂益气通络饮加减运用，短期内尿蛋白持续降低，白蛋白逐渐升高，取得满意临床效果。［关键词］他克莫司；特发性膜性肾病；中药；病例报道［中图分类号1R692.6［文献标识码］B［文章编号12095-0616(2016)12-225-04随着
2、肾活检技术的不断提高、普及，特发性膜性肾病(idiopathicmembranousnephropathy,IMN)的检出率越来越高，据文献报道，IMN约占原发性肾小球疾病的9.89%o他克莫司作为2012年KIDG0指南重点推荐治疗IMN的药物,显示出其明显的疗效。兹就他克莫司联合中药治疗IMN1例报道如下并复习文献。1•病例资料病史：患者孙X,男，40岁，因“反复双下肢水肿伴尿蛋白阳性19个月”于2015年4月23日第1次来我院就诊。患者19个月前无明显诱因出现双下肢水肿，遂于当地医院住院治疗，给予活血化瘀、改善循环、
3、减少尿蛋白等对症支持治疗，并于2013年9月22日给予强的松60mg,晨起顿服。出院后多次复查24h尿蛋白定量未见减少。2014年1月10日于山东省立医院行肾活检，病理诊断：膜性肾病（I〜II期），并于2014年1月22日给予环磷酰胺0.6g静脉滴注，后因肝功损害，未继续使用，并自行停服强的松。为求进一步治疗，遂来我院，症见：双下肢凹陷性水肿，双膝关节疼痛，体力尚可，余无明显不适，纳眠可，大便质稀，日2次,排便不畅，夜尿2〜3次，舌黯苔薄白，脉沉弦。体格检查。T：37°C,P：83次/min,R：19次/min,BP：13
4、0/100mmHg。患者一般情况可，查体合作，皮肤黏膜无黄染、瘀斑及紫瘢，浅表淋巴结未触及肿大，耳鼻口无异常，眼睑无浮肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心率83次/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢凹陷性水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查。尿常规：尿蛋白3+,潜血1+；24h尿蛋白定量：10.806g；血常规：血红蛋白162g/L,红细胞5.42X1012/L,血小板197X109/L；血生化：白蛋白26g/L,白球比1.2,总胆固醇11.16m
5、mol/L,甘油三酯3.56mmol/L,低密度脂蛋白8.14mmol/L,肌酉干86.21umol/L,尿素氮6.30mmol/L,胱抑素1.38mg/L；双肾彩超：双肾实质回声略增强，左肾10.3cmX5.5cm,右肾11.9cmX6.4cm；感染系列：（一）。肾活检电镜所示：肾小球系膜细胞及系膜基质无明显增生扩大，毛细血管壁基底膜弥漫型增厚，基底膜上皮下可见较多的电子致密物沉积，节段性钉突形成，足突细胞弥漫性足突融合；免疫荧光结果：共检查4个肾小球，沿毛细血管壁颗粒状荧光分布：IgA-,IgG+++,C3+,F-,I
6、gM-,Clq；HE及特殊染色：共查见21个肾小球，显示肾小球毛细血管壁弥漫轻度增厚，系膜区节段轻度增殖。系膜细胞3〜4个/增殖区，系膜基质节段轻度扩大，MASSON染色肾小球毛细血管壁散在噬复红蛋白沉积，肾小管灶性萎缩，其余部分上皮细胞肿胀，颗粒空泡变性，可见少量蛋白管型，肾间质灶性水肿纤维化，伴少量淋巴细胞及单核细胞浸润，间质内细小动脉管壁无增厚。病理诊断：膜性肾病（1-11期）。诊断结果。中医诊断：水肿（气虚血瘀、络脉瘀阻）；西医诊断：膜性肾病（I〜II期）。2.治疗经过先给予雷公藤多昔片40mgTid及降脂、改善微
7、循环等,后因肝功能出现异常，于2015年6月3日开始改为吗替麦考酚酯lgBid,配合活血化瘀及自组方剂益气通络饮加减治疗，后于2015年7月15日又加用强的松60mgQd治疗，治疗80余天后效果不理想，尿蛋白定量持续在9.61〜5.32g/24ho遂于2015年8月26日改为他克莫司（杭州中美华东制药有限公司，H20084514）早3mg、晚2mg,联合强的松55mgQd,配合补钙、降脂、活血及中药益气通络饮加减服用，两周后复查血药浓度为13.59ng/mL（正常参考值8〜13ng/mL,>18ng/mL潜在中毒），尿常规
8、：尿蛋白2+,潜血-;尿蛋白定量3.99g/24h,遂将他克莫司改为早晚各加g,同时逐渐减少强的松用量。服用他克莫司后至2015年10月21日复诊期间，患者尿蛋白定量持续降低，其变化为5.55g-3.99g-3.56g-2.17g-1.36g,白蛋白持续升高，其变化如图1所示，现患者症状基本缓解。3.讨
