[精品]收缩期高血压的治疗

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1、收缩期高血压的治疗在1993年前,美国JNC指南强调舒张压比收缩压重要,93年JNC5指南认为收缩压与舒张压同样重耍，而到了2003年JNC7指南指出，收缩压是比舒张压更为重耍的心血管危险因素，提出对50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上。一.为何要重视收缩期高血压什么是单纯收缩期高血压呢?收缩压而舒张压＜90mmHg在正常范围的病人，称为收缩期高血压。收缩压与卒中、左室肥厚和心衰的危险性密切和关。单纯收缩期高血压(ISH)是老年高血压中的-•种常见类型，其发生机制主耍是由丁•主动脉结构改变(如胶原增加等

2、)导致主动脉偎硬度增加，由此引起收缩压升高，脉压加人。为什么对收缩压如此重视?经高血压流行病学调査发现:★收缩压随年龄增长而持续升面，而舒张压在70岁开始缓慢下降★随着收缩压的升高，冠心病的死亡率也随之增加。SBP在132-M2mnillg之间的人群，冠心病死亡的危险度为1.8,而SBPM142mmIIg的患者其相对危险度增至3.0。★与正常血压，单纯性舒张压升為或收缩压、舒张压均升高的患者相比，单纯收缩期高血压发生卒中的危险性最高，相对危险度达4.0以上。然而，目前ISH的控制率非常不理想。一项来自美国的数据

3、显示，在所有达标的高血压患者屮，舒张压达标者占73%,而收缩压达标者不足40%o老年人群占全部未控制血压人群的68%,绝大多数为1SI1o根据1991年我国高血压抽样调查资料,60岁及以上的人群中，ISH患病率为21.5%,占老年高血压总人数的53.21%,初步估计可能超过了2千万，形势亦非常严峻。多项大规模的老年人收缩期高血压试验，包括SHEP(老龄人群的收缩期高血压项目研究)、Syst-Eur(欧洲收缩期高血压研究)和Syst-China(中国收缩期髙血压研究),结果证实用噬嗪类利尿剂或二氢毗唳类钙拮抗剂为

4、主的降压治疗，与安慰剂组比较，其减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处咲至超过非1SH患者，这提供了对ISII患者实施降压治疗有效性和安全性的证据。老年人山于各脏器功能减退，内环境稳定性差，对药物耐受性、敏感性下降，以及经济原因使得ISH患者在抗高血药物选择方面受到很多限制，我们更应该关注这一人群。SI1EP为老年收缩期高血压的临床试验，是多屮心、随机、双盲安慰剂对照研究。SBP^ieOmmllg,DBPW90mmHg的患者为入选对象，治疗组服用氯陳酮12.5mg-25mg/d,必耍

5、时可加b受体阻滞剂阿替洛尔。平均治疗4.5年。与安慰剂和比，治疗组的SBP和DBP均显著下降。卒中的发牛•率较安慰剂下降36%,冠心病事件下降27%,使每1000人中减少心血管事件55次。此研究为第一个冇关单纯性收缩期高血压(ISII)降压治疗对预后彩响的大规模临床试验。研究结果证明老年人收缩期高血压积极治疗的安全性和彳j效性。Syst-Eur为欧洲收缩期高血压的临床研究，也是随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验。入选条件为SBP〉160mmHg,DBP〈95mmHg。入选人数4695例。治疗组口服尼群地平,

6、必要时加用依那普利和双氢克尿塞，平均治疗2年。与安慰剂比较，治疗组SBP显著下降。卒中发生率下降42%(P二0.003)，非致死性卒中的危险下降44%(P=0.007)。所有心血管病的危险下降31%(P<0.001).Syst-China为中国收缩期高血压的临床试验。2394例SBP^160nunIIg,P<95mmllg的单纯性收缩期高血压患者入选。治疗组服用尼群地平，必要时加服卡托普利和双氢克尿塞。平均治疗4.5年。随SBP下降，卒中的发生率下降38%(P=0.01),致命性卒中下降58%(P=0.02),

7、各种原因死亡下降39%(P<0.03),心血管死亡下降39%(P=0.03)。二、选择有效的降压药是收缩压达标的关键、丿钙拮抗剂(CCB)中的长效二氢毗噪类CCB和曝嗪类利尿剂是治疗单纯收缩期高血压的首选降压药。在降低SBP方面,与P受体阻滞剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂比较,CCB的降压效果绘好，降压幅度有显著性差异。而CCB与噬嗪类利尿剂相比较,二者的降压效果相似。在TNSTGHT试验中,证明硝苯地平控释片降低SBP最明显，从治疗前的173mmHg降至138mmHg。老年人收缩压的治疗目标为〈140/

8、90mmlIg,降压过程应平稳，要求药物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控释片和氨氯地平的T/P比值分别为101.8%和63%,而且能保持24小时平稳降压。CCB不影响肾功能，肾功能不全时用CCB无禁忌，而且对血糖、血脂、尿酸代谢无不良影响,也不引起血钾升高。由于长效二氢毗唳CCB作用长效，不会引起反射性儿茶酚氨刺激作用，故不彩响心率，不会引起心动过速。这些特点决定了长效CCB适介老年