围手术期血液管理

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1、用手术期血液管理：由限制性输血走向个体化输血伟I手术期严重出血须考虑输注同种异体红细胞时，日前存在血液供不应求的社会问题,这在我国极为严重，我们常用“血荒”一词來形容这种现象。同样重要的是，同种片体红细胞的输注还带来以下医疗问题：1输血错谋，多是人为失谋，如ABO血型的错谋输血；2输血反应，表现为各种各样的急性和迟发性不良反应；3传播输血相关传染性疾病，如艾滋病、肝炎、疟疾等［1］；4输血和关急性肺损伤（TRALI）,其发生率约为1/5000,发生后其病死率可高达10%；5输血相关免疫功能抑制（TRIM）,这可能增加手术后的肿瘤复

2、发和转移、以及结核复发等；6红细胞储存损伤相关并发症，输注库存2周以上的红细胞可能导致受血者术后长期生存率下降。由于任何人对•失血都有一个最大耐受量，同种界体红细胞输注有上述重大社会问题和医学问题，而具有携带氧气功能但没冇同种异体红细胞上述缺点的“人工血液代用胡”乂迟迟不能问世，所以围手术期必须采取在保证全身和重要脏器供氧/耗氧平衡的前提下，限制同种异体红细胞输注的策略。换言之，输注同种异体库血只能是治疗围手术期失血“不得已而为之的手段”。为了在保证安全的询捉下有效地限制红细胞输注，我国卫工部、美国和英国的麻醉学会制订了围手术期红

3、细胞输注的临床指南。美国规定血红蛋白低于60g/L—般需要输注红细胞，中国和英国规定血红蛋口低于70g儿一般需要输注红细胞。这3个国家都规定血红蛋白高于100g儿一般不需要输注红细胞。当患者血红蛋白在60g/L或70g/L至100g/L之间时，则山医师根据患者病情及自己临床经验决定是否需要输注红细胞和输多少。虽然这些指南在限制血红蛋白＞100g/L时输注同种异体红细胞发挥了极其重要的作用，但上述指南都存在以下问题：1.所有指南中有关红细胞输注的指征实际上都没有RCT的研究结果作为强有力的临床证据。2.看似指南都在追求“个体化医疗”

4、，实际上由于患者的病情没冇被最化和半定最化，决定什么时候开始输注红细胞和输多少更多的是依赖医师的临床经验。3.对围手术期患者这样一个很人的群体提出一个宽达60g/L或70g/L至100g/L的范围允许启动输注红细胞，同时乂没有规定输注红细胞后的目标血红蛋口水平，这必然导致相当多的临床医师们认为将血红蛋白维持在100g/L至少没存原则性错谋，从而导致同种异体红细胞的过度输注。2012年美国血库协会（AABB）的红细胞输注指南推荐的限制性输血策略为：当ICU的成人和儿童患者血红蛋白水平低于70g/L才考虑输血；手术后患者的血红蛋白低于

5、80g/L或有系统症状（胸痛，体位性低血压，对液体复苏无明显反应的心动过速，或充血性心衰等）才考虑输血［2］。制定这一指南参考的最重要文献是3篇来源于《新英格兰医学杂志》的人样木随机对照研究报道：1.1999年有报道［3］,血红蛋口低于70g/L才启动输血，并将血红蛋口维持在70~90g/L的危重患者，与血红蛋白低于100g/L卅动输血，并将血红蛋白维持在100-120g/L相比，不仅用血量明显减少，而且并发症等明显降低，且住院期I'可30d死亡率也冇下降趋势。2.2007年有报道［4］,生命体征平稳的ICU患儿中，为血红蛋白低V

6、95g/L即启动输血的策略相比，血红蛋口水平降低为70g/L启动输血，可明显减少输血而不增加不良反应。3.2011年有报道［5］,50岁以上行競关节手术的高心血管风险患者，以血红蛋白水平为100g/L启动输血，并不比在80g/L卅动输血患者的死亡率或住院期间发病率低。川AABB这个指南也冇较大局限性：1大失血择期手术的患者多为身体基本状况良好的ASAI〜II级患者，同时围手术期输血主耍是手术中输血，用ICU患者和患儿，高心血管风险老年患者的研究结果指导围手术期输注红细胞是否合适？2决定患者是否需要输血的启动I大I素主要是血红蛋白水

7、平，没有充分考虑到决定机体供氧/耗氧平衡的其他重耍因素如何完善限制性输注红细胞的策略？我们应从红细胞输注主要目的是提高血液携氧能力，保证机体供氧/耗氧平衡来寻找依据。生理学的基木理论告诉我们：机体供氧/耗氧平衡与血红蛋口浓度、动脉血氧饱和度（SaO2）和心输出量呈正相关，与耗氧量（围手术期主要决定于体温）呈负相关。因此，临床上判断血红蛋白水平是否能够维持全身和重要脏器供氧和耗氧的平衡，主要取决于呼吸功能、心功能和全身耗氧量这3个因索。根据这3个因素，同吋考虑到心脏是对缺氧最敏感的器官，我们提出了《华酋输注红细胞评分》（表1）,以指

8、导围手术期患者的血红蛋口在60〜100g/LZ间时红细胞输注的时机和输注So我们认为用这个评分指导围手术期输注红细胞的时机和虽具冇以下优点：⑴方法简单易行，在我国所有二甲医院手术室、ICU和外科病房都能迅速完成这个评分；⑵对患者与机休供氧/耗氧平衡