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1、新疆自治区人民医院骨科中心肖伟铁剂和促红细胞生成素联合应用对膝关节置换术后贫血患者围手术期异体血需求的影响人工关节置换术是目前治疗严重膝关节病变的有效手术方法，手术量逐年增加。但是作为一项择期手术，人工关节置换术围手术期存在大量失血和异体输血率较高等血液管理问题。欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全膝关节置换失血量为1934mL[1]。术后重度贫血会导致感染增加、康复时间延长甚至危及患者生命，增加死亡率[2]。前言[1]RosencherN,KerkkampHE,MacherasG,etal.OrthopedicSurgeryTransfusionHemoglobinEur
2、opeanOverview(OSTHEO)study:bloodmanagementinelectivekneeandhiparthroplastyinEurope.Transfusion,2003,43(4):459-469。[2]StulbergBN,ZadzilkaJD.Bloodmanagementissuesusingbloodmanagementstrategies.JArthroplasty,2007,22(4Suppl1):95-98.异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的常规方案。尽管异体输血技术已有显著提高，但是仍存在医源性感染、输血反应、免疫反应
3、等风险。因此需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略是非常有必要的，在保障患者安全同时减少异体输血需要，同时达到促进患者康复的目的。此外，随着对人工关节置换术围手术期研究的深入，围手术期的自体血储备、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）、抗纤溶药物、自体血回输等多种技术也已广泛用于临床血液管理。现根据术前、术中和术后不同时期的血液管理方法作一报道。术前血液管理术前处置措施也有助于增加术后红细胞生成，从而加快血红蛋白水平的恢复。术前血液管理方法包括补充铁剂、使用EPO和术前自体血储备（preoperativeautologousdonation，PAD
4、）。铁剂的应用接受人工关节置换术患者以老年人居多，同时伴营养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的主要原因，其中以缺铁性贫血为主[3]120/130[3]KapadiaBH,BanerjeeS,IssaK,etal.Preoperativebloodmanagementstrategiesfortotalkneearthroplasty.JKneeSurg,2013,26(6):373-377.EPOEPO是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白，具有促进幼稚红细胞增殖、分化和成熟等作用，当人体处于缺氧状态时其分泌量增加[4]。EPO上市之初主要用于治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性
5、贫血，近年则广泛用于外科围手术期红细胞动员，尤其对预计有输血倾向的患者，应用EPO能有效降低输血率。在合理应用前提下，EPO有望成为一项有效的血液管理措施。[4]JelkmannW.Erythropoietin:structure,controlofproduction,andfunction.PhysiolRev,1992,72(2):449-489.PADPAD是指在术前3～4周通过自体采血方式采集1～2U全血细胞，保存备用。同时自体采血后能刺激人体造血功能代偿，达到扩容目的。但目前临床对PAD的使用意见尚未统一。术中血液管理术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本
6、措施包括抗纤溶治疗、使用止血带等。止血带抗纤溶治疗抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤溶，稳定纤维血栓，减少出血。主要研究焦点为氨甲环酸。氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有效达到止血目的[5]。[5]SabatiniL,AtzoriF,RevelloS,etal.Intravenoususeoftranexamicacidreducespostoperativebloodlossintotalkneearthroplasty.ArchOrthopTraumaSurg,2014,134(11):1609-161
7、4.TKA术中松止血带前10min内静脉滴注TXA（10mg/kg）能有效减少围手术期失血量，降低输血量及输血患者比例，且不增加VTE发生风险[6]。TKA术中局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭4小时可显著降低TKA术后失血量，输血率及皮下瘀斑面积大于百分之一发生率，并未增加血栓形成风险，是安全有效的[7]。[6]黄子达，张文明，李文波。氨甲环酸减少人工全膝关节置换术后失血量的自身对照研究。ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,March2015,Vol.29,No.
