血液透析相关低血压的治疗对策

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1、血液透析患者低血压的处理在我国血液透析工作的队伍越来越大，血液透析的患者也越来越多，新的透析中心不断地开展，大家可能会遇到一些问题，我们共同探讨一些常见的问题。一、血液透析低血压的概念血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。它是指血液透析治疗相关的低血压，可能为血液透析治疗中或者是透析治疗刚结束后发生的，而且一定是有症状的低血压。至于说血压下降到多少，以收缩压为例，一般来讲，收缩压<90mmHg,这个大家争议比较少。二、血液透析低血压的症状（-）轻度者无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉

2、搏加速等症状。（-）严重者呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、共至诱发严重心率失常、死亡。三、血液透析低血压的临床类型血液透析低血压的临床类型最多见的是发作性低血压和慢性持续性低血压。发作性低血压，有人又称为症状性低血压，这是血液透析中最常见的一种类型。（一）发作性低血压发作性低血压最常见。也称症状性低血压。指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压V90mmHg或收缩压降幅>20mmHgo发生时•限多于开始透析2小时后，甚至透析结束后。症状可出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状，严

3、重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失。发生率各个透析室不同，有些透析室约30%・40%。（二）复发性发作性低血压常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过lOOmmHg,发生率为5%-10%,透析间期血压低或者正常低限。四、血液透析低血压的发生机制(-)发作性(或症状性)低血压发作性或症状性低血压，发生的最主要机制是有效血容量的减少。血液透析患者，透析到什么程度是一个干体重？就是再多透一点点，这个病人就要发生低血压了。而这个病人看起来是没有水肿的，血压述是止常的，这是一个干体重的概念。(二)

4、血管再充盈率的相关因素1.有利于血管再充盈包括：(1)血浆渗透压正常或高；(2)高钠透析液，但是也存在弊端，如病人的钠负荷增加，长期采用将导致透析间体重增加和血压增高。(3)输高渗葡萄糖。2.不利于血管再充盈包括：(1)低白蛋白血症；(2)大量腹水。腹腔内液体与血浆之间达到平衡相当慢，故通过透析很难吸收腹水，不利于血浆再充盈。(三)尿毒症自主神经病变超过50%的透析病人有自主神经病变。病变主要位于压力感受器/传入神经支。正常情况下，当血容量减少后，刺激低压压力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力增加，维持血压稳定。合并自主神

5、经病变的血透病人，当出现低血压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌减弱。(四)发病机制总结1.有效血容量减少(1)超滤引起(2)血浆晶体渗透压的快速减低(3)出血及失水2.血管扩张(1)透析液温度过高(2)醋酸盐透析(3)透析膜反应(4)进食(5)内源性扩血管因子(6)自主神经病变(7)血管扩张剂的使用1.心输出量降低(1)心力贮备受损(2)心律失常(3)心包积液(4)透析液相关的心脏抑制作用五、血液透析低血压的易发因素(一)可变因素1.超滤量(1)不设超滤时很少发生低血压(2)单次超滤量越大，发生透析相关低血压几率越大2.

6、超滤速率3.透析液(1)使用醋酸盐透析液易发生透析低血压(2)低钠透析易发生低血压4.透析液温度5•透析膜牛物相容性(-)不可变因素1.年龄60岁以上的透析患者透析低血压的发生率明显高，且多为慢性持续性低血压。2•伴随疾病糖尿病、心功能不全、心律失常、心包疾病。六、血液透析低血压的治疗策略发作性症状性低血压为血液透析室的常见并发症，必须紧急处理。可以分阶段处理：(1)低血压明显且伴明显症状；(2)低血压还无症状；(3)血压较透析前降低。(一)低血压明显伴明显症状1.立即停止或减慢超滤2.立即减慢血流速3.置患者于平卧位，或头

7、低足高位4.快速扩容(二)发作性低血压前兆的处理1•有多年透析经验的老患者(1)减少超滤量(2)与患者交流是否补液可以输高渗糖水(10%〜40%),可以输生理盐水100・200ml。1.新透析患者(1)减少超滤量(2)输生理盐水100-200ml3•血压较透析前降低，未达到血压透析低血压标准能否发展为症状性低血压不好确定，需要增加测量血压频度。血压降幅和目前血压是否是你希望的，如果是，可以继续。如果不是，重新核实超滤量及设定超滤量的依据；新透析患者，减少超滤量；老患者查既往透析记录。(三)发作性症状性低血压近期内频繁发作的处

8、理1.寻找原因(1)干体重应该上调？如实际体重增加，但患者沿用原干体重。(2)单次超滤量超过患者耐受性减少单次超滤量，必要时增加透析次数已达到需要的超滤总量。(3)患者近期体质差(4)药物因素2.采用超滤曲线3•采用“先快后慢”的方法即透析开始2小时内的脱水量占总脱水量的1/2・2/3，减