智力残疾儿童康复评估报告

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1、贫困智力残疾儿童康复潜力评估报告（年度）评估单位（公章）：评估人签字：评估时间:儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号口别户类□非农业□农业家庭住址联系电话由瞰编码槪人姓名与儿童的关系致残原因□it传□发育障碍□^病□创伤意^伤害□中毒与融反应□不良文化因素□原因不明其他儿童发育商□<25□<26-39□<40-54□<55-75是否伴有其他残疾□视力□听力□智力□言语□精神评估得分评估得分介计运动能力12345678910111213感知能力123456认知能力12345678910111213语言交往能

2、力123456生活自理能力123456789101112131415社会适用能力1234567总计评估结果依据儿童得分运动能力□良好□一般□较差感知能力□良好般□较差认知能力□良好□一般□较差语言交往能力□良好□一般□较差生活自理能力□良好□一般□较差社会交往能力□良好□一般□较差评估意见评估人签字：年月口贫困智力残疾儿童康复评估表评估对象：评估人：家长签字：时间:领域项目指导语器具及情景&A白评分依据评估计分运动能力1•翻身儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身彩色玩具或带响玩具、垫子3能自己连续翻身2需要小部分

3、帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2坐请看着我坐好床、椅子、垫子3自己独立坐好并保持2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3.爬请你爬过来！（老师爬行示范）垫子3独立用双手、双膝支撐爬行2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4站来，站起来！椅子、垫子3W/；m（慨、'/）翊题由'極2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5•步行扶着走过来。把小车推过来。口己走过来。有扶手的楼梯小助行车3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6.上下台阶咱们起上楼，再下楼！有扶手的楼梯

4、3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7.跑请你向老师这样跑过来宽敞场地3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0不能完成&伸手取物请你伸出手，把玩具拿过来玩具3能独立伸手将玩具拿过来2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9.捏取请你把积木拿过来米花、糖果、积木3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成10.拧盖你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？有盖的大小瓶了3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成11•系扣子请你系上扣了大衣、外衣、衬衫3独立完成2大部分能1小部分能领域项目指

5、导语器具及情景分値评分依据评估计分0不能完成12.穿珠子用线把珠子穿起来穿珠了玩貝3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成13折纸你能像老师这样折纸吗？纸3独立完成2大部分能1小部分能0不能完成本领域合计分：感知能力1•注视物体那是什么？那是谁？物体、人3能注视人2能注视物3秒以上1能看到，不能保持0不能完成2•追视移动物体请你注意看！手电筒、彩色玩具3能用目光追视移动物体2大部分能1小部分能0不能完成3.分辨味道尝尝这是什么味道？醋、糖、黄连、盐、辣味食品3能分辨酸甜苦咸4种味道2能分辨2T种味道1能分

6、辨1种味道0不能表达4.分辨气味闻闻这是什么味道？香水、墨汁3能闻出气味，分辨香臭2能分辨多数特定气味1能分辨少数特定气味0无法分辨气味5.分辨常见牛活环境声音听一听这是什么声音？电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声3能分辨3种以上类似声音2能分辨1T种以上类似声音1能分辨特定或熟悉的声音0不能分辨声音6.触觉分辨用手摸一摸，这是什么？冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖3能册嘶他软硬6项2能分辨出6项中的3・5项1能分辨出6项中的1-2项0不能分辨本领域合计分：认知能力1•认识物体的存在老师把这些

7、东西换个地方，你能找到吗？玩具、糖果3鳞品®鹼罰寸,能鋼炯2帥腰妙倉寸,1绚瀬鮒對寸,0不寻找或追视2.物品配对请你把相同东西放在起文具、洗漱用具、玩具、水果3能准确分岀相同物品2能模仿分出大部分物品1能模仿分出个别物品0不能模仿分出物品3•认识物体常见的关系你看看哪两种物品在一起可以完成一件事？牙膏、牙刷,笔、本、毛山、脸盆、碗、筷（任选33能分出3种有关系物品2能分出2种有关系物品1能分出1种有关系物品领域项目指导语器具及情景分値评分依据评估计分认知能力样）0不能分出有关系物品4.认识颜色你能找出红色

8、、白色、绿色？红、白、绿、黄、蓝、黑色等画片、彩球3会认识3种以上颜色2会认识2-3种颜色1会认识1种颜色0不会认色5•认识方位伤楓伍前边、后边还是中间？坐在你左边是谁？右边是准？玩具动物3会识别4个以上方位2会识别2-4个方位1会识别1个方位0不会识别方位6.认识形状请你说出它是什么形状？圆形、三角形、正方形、长方形3认出3种以上形状2认出2种形状1认岀1种形状0不认识形状7.分辨有无碗里面有东西吗？屋里有人吗？看到老师刚才