智力残疾儿童康复档案1

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1、一、贫困残疾儿童抢救性康复项目安置协议书（样本）为进一步加强贫困残疾儿童抢救性康复项目的管理，确保项目的顺利开展，项目定点康复机构与受助残疾儿童监护人特立以下协议：一、定点康复机构职责和义务1、负责及时安置受助残疾儿童进入机构接受康复训练。2、负责保障受助残疾儿童在机构受训期间的安全。3、确保受助残疾儿童接受康复训练的时间（次数）不少于项目规定的时间（次数）。4、为受助残疾儿童提供优质康复服务，提高康复质量和效果。二、受助残疾儿童监护人职责和义务1、自愿选择定点康复机构，不得随意更换机构或中断康复训练。2、按照项目规定的时间（次数）送训受助残疾儿

2、童。3、积极配合机构开展家庭康复训练，提高康复质量和效果。定点康复机构名称：受助儿童姓名:负责人签字：监护人签字：年月日年月日—25—二、知情同意书尊敬的先生/女士：经过研究、审批，您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”要求的标准，将免费进行为期一年的康复，其中，在我机构康复不少于6个月，社区、家庭训练指导每月至少一次，社会活动及家长培训每项每年不少于4次。如果您同意参加此项康复，请仔细阅读下列内容，如有任何疑问，请咨询您孩子的教师，您可以保留此份“知情同意书”复印件，以供参考。“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”是为了

3、贯彻落实《贫困残疾人康复工程实施意见》和《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》文件精神，财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。中心作为我省民生工程项目定点机构之一，有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复：1、城乡有康复需求的贫困残疾儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童；2、年龄7岁以下；3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力（轻、中度为重点）；4、经费补贴：每人每年1.2万元。经费使用包括：康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用，其中生活补贴不低于2000元。 

4、康复开始后，我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估，包括您孩子的感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。康复期间，希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排，遵从中心工作人员建议。这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护，您孩子的教育记录及部分资料（包括图片、影像等）将会进入项目数据库。参加这项康复是自愿的。这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响，也不会影响您孩子接受其他治疗的权利。本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容，并理解了该项目的性质及要求，同意参加该项目。患者姓名：监护人签名：日期：机构负责人姓名：

5、日期：机构名称（盖章）：—25—三、训练登记儿童姓名性别民族出生日期儿童身份证号监护人姓名与儿童关系工作单位家庭住址邮政编码联系电话儿童发育商口≤25口26—39口40一54口55—75致残原因口遗传口发育障碍口疾病创伤或意外伤害口中毒与过敏反应口不良文化因素口原因不明口其他既往医疗、康复情况口药物治疗口康复训练口学前教育其他家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭户口类别口农业户口非农业享受医疗保险情况口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗口享受医疗救助口享受其他保险口无医疗保险

6、存在的主要障碍和困难康复训练人员签名：年月日—25—四、家庭访谈调查表首次家访学生姓名__________日期_______年___月___日星期____时间___至____（计___时___分）家庭详细住址：_______________________联系电话______________________主要被访人：_______________________其他在场人：_______________________访问人：_______________________该访谈主要内容：1.居家环境1.1居家内环境_______________

7、______________1.2居家外环境_____________________________1.3与家人相处情况_________________________1.4与邻居相处情况__________________________2.生活习惯与能力2.1食____________________________________2.2衣____________________________________2.3盥洗______________

8、____________________2.4入厕__________________________________2.5就餐____