智力残疾儿童康复训练档案.doc

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1、.省脑瘫儿童康复训练基地智力残疾儿童康复训练档案省市康复机构名称康复训练的起止时间年月日开始年月日结束..训练登记儿童性别出生年月儿童号监护人家庭住址联系儿童发育商□≤25□26-39□40-54□55-75□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害致残原因□中毒与过敏反应□不良文化因素□原因不明其他康复、教育现状□学校□幼儿园□康复机构□家庭□家庭人均收入低于当地城乡居民户口□农业户家庭经济状况最低生活保障线类别□非农业户□家庭经济困难□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗享受医疗□享受医疗救助□享受其他保险保险情况□无医疗保险存在的主要障碍和

2、困难..康复训练人员签名：年月日训练评估第第第第第第第第初时间二三四五六七八九次次次次次次次次次年年年年年年年年年领域月月月月月月月月月日日日日日日日日日运动能力认知能力感知能力生活自理能力言语交流能力社会适应能力评估总得分提高分数..训练效果注：1、各单位可参考中国残联编的《智力残疾儿童系统康复训练》、茅于燕编著的《智力落后儿童早期教育手册》、双溪启智的《心智障碍儿童个别化教育课程》、北医大苗淑新等译的《Portage波特奇计划》或本单位使用的评估容和方法进行评估，按实际得分填写。2、评估标准（1）提高分数=本次评估得分-前次评估得分。（2）提高

3、1分以上为“有效”，提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效”。康复计划当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日当前主要针对的问题：康复训练计划（训练方案）：负责人签名：其他参加人员签名：家长签名：日期：年月日康复小结：..负责人签名：家长签名：日期：年月日康复记录记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名..记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名记录日期年月日训练人员签名评估与总结年

4、月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建议和意见：..家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日年月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导5、

5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日..年月至年月年度评估总结1、本年初次至末次评估提高分数分2、儿童康复训练：□显效□有效□无效3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动：次4、家长培□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导5、家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意6、家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意7、进一步的建议和意见：家长签名：负责人员签名：评估日期：年月日.