小儿麻醉中的药物与应用

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1、小儿麻醉中的药物与应用一、弊脉麻醉药(一)丙泊酚丙泊酚(propofol)是-短效的新型静穌麻醉药，它自引入临床以来已广泛的应用于临床麻醉中。内泊酚也越来越多地应用于小儿麻醉中。由于丙泊酚麻醉诱导起效快.苏醒迅速11功能恢復完善八术后恶心呕吐发生率低竽特点，适令丁•小儿手术麻醉的选择。丙泊酚的药代动力学特征包括起效快.清除快、11快速再分布到外周组织，因此共静输即时半衰期(contextsensitivehalftime)短•与成人比较，在小儿丙泊酚的分布容积较大(小儿0.52L/kg,成人0.27L/kg),中央室较人和淸除

2、率较高，因而按体重计弊小儿丙泊酚的诱导剂啟较人，维持期的输注速率也较成人高，才能达到合适的麻醉深度。小儿年龄箴小，按体重计算所需丙泊酚的剂童相对愈大.一般对于10〜45岁的儿试，1・5mg/kg的丙泊酚即可达到诱导深度.而对于3〜9岁的儿厳需要2.5mg/kg,而3岁以下者诱导剂览达到3mg/kg.并tl其诱导剂虽存在个体差杲。在小儿麻醉开始30min内，为维持所希望的血浆丙泊酚浓度，其所需输注速率较成人髙50%〜100%。在McFarlan等的研究中丙泊酚输注期间成人的剂量拆数递减规则绘按10-8-6mg/(kgh)的原则，

3、而在小儿为达到相同的靶浓度需按15-13-11-10-9mg/(kgh)的原则.丙泊酚的钊物作用消失主要足由于药物从中央室至新分布所致，而不是药物口体内消除.由于小儿维持与成人相同的血浆丙泊酚浓度所需婆的诱导剂fit较人和输注速率较高，因而在小儿丙泊酚麻醉后恢复较成人延长(茨9-1).McFarlan等研究显示的静输即时半衰期证实了这一推测(图9・4).表9・1成人和小儿丙泊酚的静输即时半衰期的比较持续时间成人小儿1h6.7min10.4min2h9.5min19.6min住小丿L应用丙泊酚，其心血管反应较成人为轻，但诱导时静

4、注速度太快易致心率诫慢和低血压，且呼吸抑制作用比较明显。而祀控输注(targetcontrolledInfusion.TCI)能维持效应空或血浆丙泊酚浓度在有效范围内，避免了有效浓度的波动而带来的术中知晓.循环抑制、呼吸抑制尊并发症.但由丁•在小儿丙泊酚的诱导剂量存在明显的个体差异，因此临床上使用丙泊酚TCI可以根据脑电双频谱指数、心率.血圧等指标自动反馈调节给药速率，从而提岛小儿麻醉的安全性。在小儿麻醉中丙泊酚TCI己应用于①丙泊酚TCI联合礎骐外麻醉;②全麻诱导；③全麻维持和④ICU小儿的镇静.虽然丙泊酚是一种较为理想的静

5、脉麻醉药，但在临床应用过程中存在一些缺点，如注射时疼痛，严重的过敏反应和微生物快速生长。丙泊酚注射时疼痛的发生率高达33%〜50%,应选择肘前大胖脉注射.麻醉诱导时同时给予利多卡因.或氯胺酮或瑞芬太尼可以减轻甚或消除注射丙泊酚引起的疼痛。此外有一些病例报告在小儿危垂病人长时间(>48h).大剂量04mg/(kgh))输注丙泊酚后可引起严重的代谢性酸中击.高脂血症、横纹肌溶解、肾功能衰竭、难治性心力衰竭等严垂并发症，医至死亡，即丙泊酚输注綜令症(propofolinfusionsyndrome,PIS)oPIS多见于小儿，也可发

6、生丁成人，但是必须强调的是PIS非常罕见，并且在临床麻醉实践中足难以发生的.有关PIS的发生机制尚不消楚，目前认为可能与代谢并常和呼吸链的损書有关.尽管丙泊酚仍是小儿麻醉中的一个安全有效的麻醉药和儿科ICU中安全侑挣药，但必须强调其使用的安全性.目前认为在临床上使用丙泊酚持续输注时应避免长时间(>48h)和大剂童04mg/(kgh))，以减少PIS的发生。(二囲芬太尼瑞芬太尼(remifentanil)是继阿芬太尼Z后新合成的超短时强效的p阿片受体激动药，它具冇起效快、作用时间短.恢复迅速.无蓄积作用等优点。虽然有文献报告将瑞

7、芬太尼应用于2岁以下的儿歪，但在2岁以下儿童的应用仍未彼许可.由丁•瑞芬太尼的作用时间短，因而可能更适合于术后疼痛较轻的门诊外科于•术麻醉・瑞芬太尼的化学结构特殊，含有独特的酯键，被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解。离体实騎证实隣芬太尼的水解不依載于血浆假性胆碱酯像，其淸除亦不受胆碱酯酶抑制剂如新斯的明的形响。成人研究显禾滸注瑞芬太尼后起效快.分布容积小.能够快速再分布和清除.清除率(CL)是肝血流星的数倍.以肝外代谢为主•T1/2a0.5-1.5min,t1/2p5-8min,血浆和效应室达到平衡时半时间为1.3mino瑞

8、芬太尼血浆药物浓度降低50%的时间(3-10min)不依赖丁•输注的剂最和输注的持续时间。研究提示新生儿和小儿瑞芬太尼的刎代动力学特征与成人相仿•瑞芬太尼经骼脉途径给药，负荷剂«1pg/kg,接若以0.25〜1pg/(kgmin)的速率输注.在静注或输注的速度人于0.5pg/