柳叶刀综述多发性骨髓瘤

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1、柳叶刀综述：多发性骨髓瘤來源:丁香园多发性骨髓瘤(MM)是一种血液系统常见的恶性肿瘤，徳国Rollig教授最近将的流行病学、发病机制及疾病诊疗进行综述，于2014年12刀23FI在线发表于TheLancet杂志上。MM是一种肿瘤性疾病，以骨髄中克隆性浆细胞增殖、血清和尿液屮可检测出其分泌的单克隆免疫球蛋白为主要特点。随着対骨髓微环境中肿瘤性浆细胞及骨髓龛位关系，及其在疾病进展及治疗耐药屮的作用的认识进一步加深，町更好的研究新的治疗药物，以达到与细胞抑制治疗起协调作用。随着臼体干细胞移植技术及支持治疗的改善，在过去的儿年时间

2、里，蛋口酶体抑制剂、免疫调节剂等新药的使用，已经人人地提高了患者的反应率及生存率。日前临床研究多集屮在治疗疗效及牛活质量之间的平衡、最佳的治疗顺序、通过多种治疗方式达到长期缓解抑或治愈的问题、高危冒烟骨髓瘤的抢先治疗以及维持治疗所起到的作用。随着冃前进行的临床试验结果逐渐得出，以及一系列令人振奋的新的治疗方式，使得在未来持续改善患者的预后成为可能。流行病学MM是一种恶性浆细胞疾病，易侵犯骨及骨髓，在欧洲及美国的年龄校止的年发病率为6/10万，在非裔美国人中的发病率是其2・3倍。MM诊断的屮位年龄为69岁，其屮四分之三的患者

3、在诊断时年龄超过55岁，三分之二为男性。随着更多有效治疗措施的岀现及支持治疗的改进，在过去二十多年的吋间里，中位生存期由3年增加到6年。在美国2006-2010年期间，年龄校正的死亡率为3.4/10万。发病机制MM具有较强的骨髓依赖、体细胞免疫球蛋白基因高度突变、无IgM表达。与止常浆细胞不同的是，骨髓瘤细胞具有返回到低增殖状态的潜能。微环境的作用F1前有关骨髄瘤细胞少骨髄微环境的相互影响的研究多集中在细胞为细胞及细胞少基质的相互影响，牛长因子及细胞因子。微环境的细胞构成包括骨髓基质细胞、成骨细胞、内皮细胞、固有及适应性免

4、疫系统细胞，后者•包括调节性T细胞。骨髓瘤细胞及骨髓微坏境的hJ相互影响。骨髓瘤T/祖细胞由于目前所有•的治疗措施，包括干细胞移植，均不能治愈多发性骨髓瘤，目前正在研究一种治疗方式，能够靶向根除一群能不断补充肿瘤的细胞群。连续性移植模型及体外克隆试验发现，MM干细胞是CD38-CD19+CD27+的B前体细胞群的一部分，不表达CD38、CD138等骨髓瘤细胞的典型分子标记。MM的克隆演化全面的高分辨率革因组研究阐明了骨髓瘤在诊断及疾病进展时的克隆组成，与Z前所认为不同的是，包括MM等肿瘤并非源于单个肿瘤干细胞，而是由多种不

5、同克隆亚群的肿瘤细胞组成，并且具有很大的遗传学差异性。在临床上帘出现双克隆疾病，抑或在复发的MM患者岀现单克隆免疫球蛋白转换，也更加支持这个理论。在MM自然病程屮的克隆演化，以及疾病治疗及复发过程屮主要及次要克隆的转化是目前一个新兴领域。MM的症状、诊断及疾病监测症状性MM最常见的临床表现有贫血、感染、溶骨性或骨质疏松性骨病及肾功能衰竭，偶尔有部分患者在无症状期得以诊断。总体而言，对于MM,目前较以往能够得到更早的诊断。对于背部疼痛(尤其是老年患者)，不明原因的贫血，需立即筛査是否存在MM。MM标准的筛查项冃包括血清总蛋白

6、，血尿蛋白电泳，血尿免疫固定电泳，血清免疫球蛋白游离轻链(FLC)的检测，以及其他的指标，包括：全血细胞计数、血肌阡水平、电解质测定、LDH及R2■微球蛋白水平等。対于可疑的MM患者，需进行骨髓涂片或骨髓活检。若血尿蛋白电泳可发现单克隆蛋白、FLC比例病理性界常、以及浆细胞比例＞10%,则可诊断为MM。对于符合上述标准但浆细胞比例＜10%的患者，若单克隆蛋0＞3g/100ml同样可诊断为MMo对于不分泌型MM,其诊断需要求骨髓浆细胞比例超过30%或活检发现浆细胞瘤。对于骨及骨外单一部位的浆细胞受累，并且骨髄浆细胞比例＜10

7、%及较低的单克隆蛋白水平,则可诊断为孤立性浆细胞瘤，具在预后及治疗方面，同症状性MM均明显不同。对于MM患者，出现终末器官损害是治疗的适应症，无终末器官损害的MM称Z为冒烟型MMoMM患者需进行全身放射性骨质检查，以发现溶骨性损害、严重骨质疏松及病理性骨折。当出现症状的部位通过常规X线耒发现界常吋，可以应用MRI级PET-CT检查。对于具冇单克隆球蛋白的患者，但骨髓浆细胞比例＜10%或较低的M蛋白水平，则诊断为意义未明的单克隆丙种球蛋白血症(MGUS),其无需治疗但盅定期随访，因为其具有进展为MM的潜在可能，其每年仅有约1

8、%的患者进展为MM。对于出现肾病综合征、心力衰竭、非糖尿病患者的神经病变、超声心动图提示左索肥人而无相应的心电图表现、肢体导联低电压、正常影像学表现的肝肿大及蛋白尿的患者，需仔细评估以明确是否因轻链分泌而致的轻链淀粉样变性。为了检测治疗反应及监测疾病的活动度，血清M蛋白是一种良好的替代指标。对于轻链型M