医院管理年护理标准

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1、附件3—1广州市瞋卫生院医疗质量管理评价指标（护理管理部分护理管理水平50分）考评要点考评细则考评方法评分标准1.1在岗护士取得《护士执业证书》并注册，护士扌苗正上岗率10佻；1.2助产士、婴儿触摸护士接受培训,有上岗证；2.1建立—细户理管理组织体系；有护理质量管理小组；2.2护理部有目标管理责任制；有长远工作规姒年计娜总结；2.3护理咅R科、病区结合临床和前斗实际情癬!1对户SI作制度、护理核心制度；2.4有各管理岗位、技术岗位工作职责；2.5有符合单位实际的护瓚支术操作规程、流程和指引、珮护理常规；1.按《护士条例》实脇户理管理；2.按广

2、东省《护ST仙颤范》烦护理節虹作;2.6护理咅I；科、病区各级有安全护理流程和指引；1.杳阅资料一项不达要2.7护理部有基础护理质量、常见痢户理质量评价标准，质控记录；躺续质量改进的实施方案；2.晰诵查求扣1-2分2.8护理部有护理病历施评价标住囲空记录及其扌挙嫄量耐的烦方条；2.9护理部有消毒隔离质量评价标准质控记录及其持续质量改进的实施方案；2悯有讓譚舷歸斷内1基三严isi~IJ;槪居不同护蚁2.11医院护士总数至少达卫技术人员的5%；2.12病房护士与床位比至少达0.4:12.13有紧急状态下对护理人^资源调配方案及其他应急预案；2.14

3、各护理单元安静、整洁、安全、舒适；护士仪容、仪表、礼仪符合要求o附件3—2广州市鎮卫生院医疗质量管理评价指标（护理管理部分手术室护理质量管理20分）内容分值检查方法要点评分标准手术前局设置工作流程合理3分按《医院感染管理规范（试行）》要求，现场考核手术室的布局、设置、工作流程是否合理和符合预防和控制医院感染W《医院废物处理条例》的要求检查要点一项达不到要求扣1分4分1•手术室布局合理符合功能流程和洁汚分开的要求，严格划分污染区、清洁区、无圉区O区域间标志明显3分2.手术轄临近手相斗室，环境安静、滝吉，符合砌和控制医的要求手术霰量節里4分1.有由

4、手术室护士长占制勺护理质量管理小组”有制度、有工作记录和持续改进措施检查要点一项达不到要求扣1分3分2•按《医院感染管理范（试h）》要求对环境空气物体表面、酚人员手卫生检贝雌1」规定要求3分3.有手术室物品质葛諦」WS和臨野昔施（按《消毒技术规范》要求）附件3-3广州市鎮卫生院医疗质量管理评价指标（护理管理部分消毒供应室（中心）护理质量理30分）检查内容分值检查方法要点评分标准消毒供应室布局设置工作流程合理2分按《广东省医疗卫生机构消毒供应室（中心）审核验收标准》《医院感染管理^范（试f亍）》《消毒技术规范》《医疗輸節里飙》贬检查般要点一项达不

5、到要求全扣分2分1.建和不境布局设置合理符合《广东省医疗卫生机构消毒供腿（中心）軻亥验U财示准》要求，严格划分办公区、、清洁区、无菌区、污染区＞四区严格划分清楚，有实际屏障，1分2工作流程合理，人流物流，由污到洁，单向流程设置，强制通过，不得逆行。消毒供应室质量節里2分摩有关资料和记录墮要点1.缺工作记录和持续改进一项达不到抑分2.3项一项达不到要求全扣分2分1.有消毒供固丹颤量節里小组，有制度、有工作记录和扌挙卖切曲昔施2分2.按《医院感染管理^范（试行）》要求环境空气物体表面、医务人员手卫生监测iiSiJ规定要求o2分3.有无菌物品质量控制

6、管理和监｝霸施（按《消毒技术规范》要求）消毒供应室工作®度2分查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况检查要点一项达祠要求扣1分2分1•认真执彳亍医疗质量和医疗安全的核心制度：查对^度、消毒隔离制度、交接班制度、安全防护制度、次性医疗用品的管理制度、医疗废物管理制度等。1分Z各湫员工作职责2分3.压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗,有计量部门的定期检躺己录、工作运彳亍己录等3分4.对意外事件（停水.停电、消毒锅冷气团、供应室人员职业暴露损伤及发生锐器（针头、利器）朿!H务施嗨勺鯉处理和扌有与临床保持良好的沟通机制，能满足临[Z5Z

7、r=te,ctib1分查阅有关记录礎要点一砸祠要求扣1分3分1.收发工作符合无菌艇与汚染回收原则并能及时满足临床需要3分2有征求临床意见的制度,与病房和有关部门进行沟通、信息反馈机制闲记录附件4检查内容分值检查方法幺崖只gl里1.爼织机构:医院感染管理小级2.医院感染管理分管部门明确o3.专/兼职医院感染管理人员相对稳定＞4•相关法律文件、技术规范齐全o5.组织医院感染相关培训151•查资料、医舷件。2.医务不斗是医院感染分管部

8、=3.有专/兼职医院感染管理A员至少一人4查《传染病防治法》、《医院感染節里办法》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《

9、消毒技术规范》、《内镜清^肖毒技术操作规范》、《口月影疗器櫛肖毒技术规范》、《医院感染诊断标准》等相关文件存档情况5.查参加院外培训及组织院内培训的资