医院管理年考核标准

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1、北京市医院管理年创建人民满意医院活动考核评价标准实施细则北京市卫生局二OO五年十月77一、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性（600分）（一）执业行为法制化（50分）考核评价指标检查主要内容提供的文档资料考核与评价方法分值实得分责任组1、严格贯彻落实医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范（10分）组织医院工作人员学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规、规章及诊疗规范、常规情况相关资料工作记录查看相关资料：组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录。无计划或有计

2、划无落实记录，不得分。3管理及时完善、修订各项规章制度情况规章制度内容陈旧，发现1处与新规定不符合，不得分。2管理医院工作人员对相关法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的知晓情况现场随机抽查10名工作人员相关诊疗护理规范知晓情况，1人不知晓或知晓不全，减1分，减完为止。2管理/护理对依法执业、行为规范检查落实情况查看相关资料，无检查、落实情况记录可查，减1分/项3管理、护理2、有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度（5分）法律法规培训制度相关法律法规培训制度和工作登记无制度，不得分1.5管理、护理无记录，不得分；记录不完整，减0.5分1管理、护理医院院级领导

3、、医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录相关法律法规培训制度和工作登记无培训计划,不得分1.5管理、护理无培训记录，不得分；记录不完整，减0.5分1管理、护理77（一）执业行为法制化（50分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组3、严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况（10）检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的诊疗科目开展诊疗活动《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表；当年疾病分类报表；医、护人员花名册及执业资格证书、注册证书未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》的，不得分

4、；未明示诊疗时间的，减2分5管理发现医院开展的执业诊疗科目中有一个科目与《医疗机构执业许可证》诊疗科目不符者，不得分；并需要立即按有关规定办理相关审批手续5管理4、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动（10）医院工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌现场查看没有佩戴，减0.5分/人；标牌项目不全，减1.5分3管理、护理卫生技术人员相应的执业资格证提供相关科室人员名单、人员调动名单以及相关资质的备案材料抽查内科系统、外科系统、肿瘤科、皮肤性病科、感染性疾病科、医学影像科等6-8个科室，发现一个无相关执业资格证的人员独

5、立从事诊疗活动，不得分；发现试用期人员独立值班，不得分；发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，减2.5分/人5管理、护理医院对卫生技术人员“准入管理”有专门部门负责，落实有关规定，建立相关挡案本院专业人员及进修人员“准入管理”的相关规章制度与实施措施和相关工作流程以及相关档案资料有专职部门专人负责，并有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，得2分；有制度无执行记录减1分；无制度无记录,不得分；兼职人员负责，实施监督检查，得1分；没有专、兼职人员负责此项工作，不得分2管理、护理77（一）执业行为法制化（50分）考核评价指标检查主要内容提供文档

6、资料考核与评价方法分值实得分责任组5、严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益（15分）医院是否存在出租或承包科室的违法行为提供当年财务帐本；提供院长办公会会议记录等相关文档实地考察，审查财务建账，发现1例科室出租、承包、与企业合作的，不得分；(一票否决)15财务合计得分检查人员：检查日期：年月日77（二）管理方式制度化（100分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组1、有健全的医院管理各项规章制度；明确的人员岗位责任制度（10分）查阅相关资料及落实措施相关资料医院各项工作制度、技术操作规范、诊疗常规、工作流程、岗位职

7、责，缺1项，减1分4管理、临床、护理与卫生法律、法规、规章及卫生管理部门颁发的医护技术规范、常规，1项不符，减2分4管理、临床、护理落实情况评估，全面落实为2分，部分落实为1分，不落实，不得分2管理、临床、护理2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施（90分）（1）首诊负责制度（10分）相关工作制度和工作流程无制度，不得分；制度有缺陷，减1分；严重缺陷，减2分3临床、门诊不能做到无缝链接，不得分2临床门急诊、内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度。1人不了解，不得分；1人了解程度有缺陷，减1分5临床、门诊（2

8、）三级医师查房制度（10分）相关工作制度和运行病历无