医院管理年活动考核细则

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1、附件：姜堰市医院管理年活动考核细则（一级医院）卫生院（医院）总分：1000分部方案要求市标准要求市考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分一、质量安全（320分）提高医疗质量，保障医疗安全。1.医疗质量指标全面达到一级医院标准。30查阅资料；抽查2005年20份住院病历。质量指标有1项未达标，扣5分（参见第二周期一级医院评审细则质量指标要求）。2.严格执行诊疗护理常规、规范。2-1诊疗、护理常规操作考核合格率达100%。8抽考3名医生、3名护士，每人抽考2项常规操作。有1项操作不合格扣2分（80

2、分合格）。2-2严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗感染药物使用管理规范（含卫生部下发《抗菌药物临床应用指导原则》）以及手术分级管理规范。门诊病历合格率、住院病历合格率均≥90%，无丙级住院病历。12抽查2005年20份住院病历、10份门诊病历。门诊病历合格率、住院病历合格率每下降0.5%，扣2分；发现1份丙级住院病历，不得分；未做到合理使用抗感染药物的，发现1例扣2分；未执行手术分级管理的，发现1例扣3分；其他违规行为酌情扣分。3.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。3-1疑难危重病例讨

3、论、乙类以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。50抽查2005年乙类以上手术病历20份、死亡病历的50%、10份疑难危重病例病历，发现1例未讨论扣15分，1例讨论不符合要求，扣10分。—11—4.强化“三基三严”训练。4-1有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。50查阅相关资料、台帐。抽考医技护总人数的30%的“三基”理论。无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣30分。有一名考核成绩不合格，扣5分。5.急诊抢救做到通道畅通，设施配套，人员到位，

4、制度健全，抢救及时。5-1急诊标志醒目；制度健全；设施设备配套；急救物品完好率达100%。8现场察看急诊标志、设施、设备、药品、制度、人员配置等情况。急诊标志不醒目，扣4分；制度不健全，扣4分；设施、设备有一个种类不配套，扣4分；药品缺一种，扣2分。5-2对循环、呼吸、肾衰、休克及一般危重病人做初步诊断，并进行维持生命体征的抢救处理。院内病区急会诊、抢救5分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。12现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。院内急会诊、抢救在5分钟内不到

5、位的，不得分；技术操作有一人不合格，扣6分。5-3重危病人维持生命体征及时转诊，不得强行截留病人。8查转诊记录，未及时转诊每例扣4分。5-4急诊留观时间不超过72小时。12查阅记录、急诊观察病历。急诊留观时间超过规定要求，每例每超过1小时扣4分。—11—6.临床实验室质量控制符合要求。6-1室内质控和室间质控成绩达良好以上。20查阅质控台帐。在室间质控工作中，成绩良好以下的，扣10分；未正常开展室内质控的扣10分；室内质控成绩良好以下的，扣10分。7.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、

6、法规、规章和规范。7-1医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格。4检查院感管理组织，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。组织不健全的，扣2分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，扣2分。7-2医疗废物处置符合规定。10查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。医疗废物处置有1项不符合要求扣5分。7-3无菌手术切口感染率为≤1%。6查阅2005年相关手术病历10份。发生手术切口感染的，有1例扣2分。8.临床用血科学合理。8-1使用采供

7、血机构制备的成份血（含去除白细胞）。成份输血率≥70%。10查阅2005年临床用血记录。成份输血率每下降1个百分点扣2分。—11—8-2临床用血管理规范，全血、成份血输血适应证合格率≥90%，无输血安全事故发生。10查阅2005年住院手术病历10份、临床用血记录及有关事故登记本。未能按规定使用指定采供血机构提供的血液的或输血过程中出现安全事故的，不得分；用血记录1项不符合要求，扣2分；适应证合格率每下降1个百分点，扣1分。9.建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。9-1有

8、院领导分管，有职能部门负责；有投诉电话、接待投诉和处理的场所；投诉处理及时，责任明确，处理措施得当；记录翔实完整。22查阅领导分工、会议记录、医疗纠纷和医疗事故登记本等；现场察看、暗访患者。无领导分管扣10分；无专门职能部门负责扣5分；无投诉电话扣5分；纠纷、投诉处理不及时或责任不明确，扣5分；记录欠翔实完整扣8分；9-2全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。10查阅医疗纠纷、医疗事故、重大医疗过失行为等登记及上报时间。上报不及时，扣5分；报告率每下降