南京市医院管理年活动二级中医医院考核细则

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1、南京市医院管理年活动二级中医医院考核细则二○○六年四月-13-南京市医院管理年活动二级中医医院考核细则（2006年）医院总分：1000分部方案要求标准要求市考核细则标准分检查方法与评分扣分依据实得分一、质量安全（340分）提高医疗质量，保障医疗安全。1.医疗质量指标全面达到等级医院标准。1-1根据第二周期等级医院评审细则质量指标要求。（不含下文细则中涉及到的质量指标）90查阅资料:抽查2006年50份住院病历、25份门诊病历，50份门急诊处方（其中10份急诊处方、中草药处方10份）及其它相关资料。质量指标有1项未达标，扣5分。（按照等级医院评审细则质量指标要求）。1-2

2、、门诊中医治疗率、病房中医治疗率、中医参与率要求比去年上升≥5%2.严格执行诊疗护理常规、规范。2-1诊疗、护理常规操作考核合格率达100%。25随机抽考2名医师、2名护士，每人抽考2项常规操作。有1项操作不合格扣2分。2-2严格执行省卫生厅下发的病历书写规范、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范以及我局下发的处方评价标准。门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无丙级住院病历。处方合格率100%。12随机抽查2006年50份住院病历、25份门诊病历、30份门急诊处方（其中急诊处方10份、中草药处方10份）。门诊病历合格率、住院病历甲级率每下降0.5%，扣2分

3、；发现1份丙级住院病历，不得分；未做到合理使用抗菌药物的，发现1例扣2分；未执行手术分级管理规范的，发现1例扣2分；处方有一份不合格，扣1分；其他违规行为酌情扣分。-13-3.严格贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度。3-1核心制度执行到位。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。讨论组织、程序规范，发言踊跃，分析、总结内容全面、深刻，内涵质量较高。20查阅资料、现场察看、暗访，抽查2006年乙类手术病历20份、死亡病历的50%、疑难危重病例病历5份。1项制度执行不到位扣5分。发现1例未讨论扣10分，1例讨论不符合要求，扣5分。4.强化“三基三

4、严”训练。4-1有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。20查阅相关资料、台帐。根据医院医、护、技人员各10%比例抽考医技人员和护士的“三基”。无制度和措施不得分；有制度和措施，但落实不到位扣5分。有一名考核成绩不合格，扣5分。5、确实加强西学中的培训工作5-1医院有西医人员学习中医的培训计划及落实措施。每年至少有80%西医院校毕业的医护人员接受60课时以上的中医基础知识、技能培训。10查相关资料、台帐。无培训计划或有计划、未落实扣10分；接受培训比例每下降5%（或每少5课时）扣5分。6.急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求，做

5、到通道畅通，设施配套，人员到位，制度健全，抢救及时。6-1急诊绿色通道畅通；制度健全；设施设备配套；急救物品完好率达100%。10现场察看绿色通道、设施、设备、药品、制度、人员配置等情况。绿色通道不畅通，扣2分；制度不健全，扣2分；设施、设备有一个种类不配套，扣2分；药品缺一种，扣1分。6-2院内病区急会诊、抢救10分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医疗技术操作规范。10现场模拟演练、考核急救医疗技术操作，抽考医、护人员各1名。院内急会诊、抢救在10分钟内不到位的，不得分；技术操作有一人不合格，扣5分。6-3急诊留观时间不超过72小时。8查阅记录、急诊观察病历。急诊留观

6、时间超过规定要求，每例每超过1小时扣2分。-13-6-4中医药参与急救病种≥2种8查相关资料。无中医药参与急救病种不得分；缺一种扣4分。6-5急救药品中应配备有6种以上中药制剂6现场检查。缺一种扣3分7.药剂部门为病人提供中药服务有质量保证。7.1有保证质量的仓储管理制度及执行记录。10查中药饮片的采购资料及质量控制记录。现场检查。中药饮片的采购资料不齐全，无质量控制记录扣5-8分；中药饮片保管不完善扣3-5分。7.2能保证中药饮片的配方质和量。中草药处方占全院处方量≥10%。10查统计资料及现场检查。每下降1%扣2分。8.临床实验室质量控制符合要求。8-1室内质控和室

7、间质控成绩达良好以上。10查阅质控台帐。在市室间质控工作中，成绩良好以下的，扣5分；室内质控成绩良好以下的，扣5分；未正常开展室间、室内质控的不得分。9.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。9-1医院感染管理组织健全，设施配套，措施到位，监管严格。15检查院感管理科，查阅相关资料；现场查看各项消毒、灭菌、隔离设施及院感控制措施的落实情况。组织不健全的，扣2分；消毒等措施不到位，扣2分；院感管理工作不到位，扣2分。9-2医疗废物处置符合规定。17查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处置情况。医疗废物处置有1项