多发性骨髓瘤临床治疗研究手册

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1、多发性骨髓瘤（骨痹）多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞在骨髓内恶性增殖伴单克隆免疫球蛋白产生为特征的一种克隆性血液病。主要表现为骨髓瘤细胞增生、浸润和破坏骨组织及髓外其他组织，出现骨痛、病理性骨折、出血、贫血，以及骨髓瘤细胞产生大量异常免疫球蛋白（M蛋白）而出现感染、高钙血症、肾脏病变、高粘血症、淀粉样变等。本病属中医“骨痹"、“骨蚀"、“腰痛"、“虚劳"、“血证'‘等范围。【诊断】一、临床表现1.骨骼损害：骨骼损害的原因至今尚未完全阐明，近年认为它可能不是浆细胞直接浸润所致。在浆细胞瘤患者骨髓培养中发现有破骨细胞

2、活化因子存在，并且在病损部位亦发现破骨细胞活性增加，而正常骨髓和恶性淋巴瘤患者的骨髓培养均未发现破骨细胞活化因子。这些结果表明溶骨性损害及骨质脱钙可能是由于骨髓瘤细胞刺激破骨细胞间接释放破骨细胞活化因子所致。（1）骨痛：是本病的主要症状，其发生率可达70%。以腰背部最多见，其次为胸骨和肋骨，再次为四肢骨骼。早期为轻微疼痛，晚期可变成剧烈而持久性疼痛。（2）病理性骨折：由于骨质疏松而易发生骨折，多见于肋骨、胸椎及腰椎。骨折可以是一个部位，亦可多个部位同时发生、骨折处疼痛剧烈，并出现相应部位的畸形。(3)局部肿瘤：为骨髓瘤细

3、胞浸润骨质、骨膜及临近组织所致的局部隆起。常见于肩骨、胸骨、肋骨、锁骨、颅骨、鼻骨、下领骨及四肢长骨近心端，肿块局部可有压痛，骨皮质薄处可有波动感，甚至有响声。1.贫血：是本病常见的临床表现，60%—80%患者就诊时有贫血症状。贫血的程度与病程有关，早期多为轻中度贫血，晚期则为重度；主要系骨髓受浆细胞浸润所致。此外，还与溶血、失血、肾功能不全、放化疗、并发感染及营养不良等有关。2.出血：以皮肤粘膜为多见。晚期可出现内脏和颅内出血。出血原因除血小板减少外，异常免疫球蛋白覆盖于血小板表面影响其功能，并可聚集纤维蛋白原、凝血因

4、子V、VII、VD1及凝血酶原，造成凝血障碍。高球蛋白血症和淀粉样变对血管壁的损害是引起出血的另一原因。4O感染：由于异常单克隆球蛋白抗体效能范围极小，抗体活性很低，加之正常免疫球蛋白合成及分泌受抑，再由于化疗药物和肾上腺糖皮质激素的应用，使免疫功能进一步减低，故常招致微生物感染:细菌感染以肺炎最常见。其次为泌尿道感染和败血症。病毒感染以带状疱疹、周身性水痘较常见。感染是本病主要致死原因之一。5•肾脏病变：肾功能衰竭常可成为本病的主要临床表现，其发生率在40%—50%之间，以慢性肾功能衰竭为多见。其原因为骨髓瘤细胞合成的

5、异常免疫球蛋白的重链及轻链比例失调，过多的轻链从肾小球滤过，轻链被肾小管细胞吸收，造成肾小管损害。此外，高钙血症、高尿酸血症、高粘滞度综合征、淀粉样变性、骨髓瘤细胞的浸润以及使用对肾脏有毒性C抗生素、反复并发肾盂肾炎等部与慢性肾功能衰竭有关。在化疗过程中.因骨髓瘤细胞大量破坏，可使大量尿酸结晶阻塞远端肾小管，使原有的慢性肾功能哀竭易转变成急性肾功能衰竭，肾功能衰竭是本病另一主要死亡原因。6.高粘滞度综合征：血中异常免疫球蛋白大量增多使血液粘滞度增加，本病发生此症仅占2%,当血液粘滞度达正常的1・5—3倍时。则可影响血液循

6、环，使血流缓慢。临床上呈现头晕、眼花、视力障碍、手足麻木、肾稀释及浓缩功能不全等，严重者则可影响大脑功能而出现昏迷。此外，血浆量的扩张可导致心功能不全。当单克隆免疫球蛋白为冷球蛋白时可出现雷诺氏现象。7.高钙血症：因钙可与异常免疫球蛋白结合，有10%—50%的患者有血清离子钙增高。高钙血症易发生在广泛性骨骼损害及肾功能不全的患者。可出现头痛、嗜睡、恶心、呕吐，食欲不振，甚至心律失常及昏迷等症。高钙血症是本病预后不良指标之一。8.淀粉样变：系蛋白质与糖类物质所形成的复合物沉淀于组织中引起的病变。约15%的患者并发此病变。其

7、侵犯部位很广，主要为舌、腮腺，心脏、胃肠道、皮肤、外周神经、其次为肝、脾、肾及肾上腺等。其引起的症状与侵犯的部位相一致，如腮腺肿大、心脏扩大、腹泻与便秘、皮肤苔癣样病变或肿块形成、外周神经病、肝脾肿大及肾功能不全等。9.神经系统病变：其原因为骨髓瘤直接压迫和浸润，椎体或长骨病理性骨折压迫神经根以及外周神经发生淀粉样物质浸润所致，中枢神经系统可出现颅骨浆细胞瘤引起的压迫症状，颅内浆细胞瘤及脑膜骨髓瘤的颅内压增高等症状。周围神经亦可受累，出现相应的症状。10•关节症状：部分患者有关节痛，重者关节肿痛，甚至出现类风湿结节。为骨

8、质受损或淀粉样物质沉积在关节所致。11.肝睥肿大：是瘤细胞浸润或淀粉样变所致。半数以亡患者有肝肿大，少数有脾肿大。一般为轻度肝脾肿大。二、实验室检查1.血常规检查多为正细胞、正色素性贫血，若有营养不良也可呈大细胞性贫血；白细胞正常，偶见幼粒、幼红细胞或瘤样浆细胞，血小板正常或减少，晚期血小板常减少。2•骨体检查骨髓穿