原发性肝癌治疗临床研究手册

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1、原发性肝癌(肝积)原发性肝癌是指原发于肝细胞和胆管细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞性肝癌占90%以上，其余为胆管细胞性肝癌和混合性肝癌。肝癌在我国髙发。肝癌属中医“症痕”、“臓胀”、“黄疸”等范畴。【诊断】1•临床症状：肝癌早期症状不典型，表现为上腹部不适、腹胀、纳呆、乏力，时有腹痛、胁痛等，如伴有进行性肝肿大，应考虑有肝癌的可能。晚期肝癌症状则多种多样，表现为肝区疼痛，腹胀加重，恶心呕吐，呃逆腹泻，发热黄疸，消瘦乏力，鼻鲍、齿哑及黑便等。肝癌晚期可转移至肺、骨、脑等，引起相应症状。晚期患者还可出现肿瘤破裂出血、肝昏迷、消化道出血等并发症，危及患者生命。2•影像学检查：首选B超检查，进一步可行CT

2、增强扫描。B超检查可发现肝内占位并为动脉血供、了解有无肝内播散、门脉有无癌栓、并可在B超引导下行肝穿等。CT增强扫描；通常平扫下肝癌为低密度占位，增强扫描早期为髙密度灶，10-30S后逐渐变为低密度灶。3•病理细胞学检查：对诊断不清者，可行肝穿以明确细胞学或病理诊断。4•肿瘤标记物：①免疫学检查：甲胎蛋白(AFP)增高对肝癌的诊断有特异性。AFP>400ug/L,持续4周，在除外妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝炎的情况下，或AFP在200~400ug/L,持续8周，结合肝脏定位检查，即可作出肝癌的诊断。癌胚抗原CEA,肝癌患者可轻度增高，但无特异性。②酶学检查：血清丫一谷氨酰转肽酶(Y-G

3、T)约90%的原发性或转移性肝癌患者中，呈中度或高度升高。碱性磷酸酶(AKP)约半数病人可升高。5•临床分型：单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现；硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现；炎症型：病情发展快，伴持续性癌性髙热或SGPT持续升高1倍以上。6•临床分期：I期：无明确肝癌症状和体征；II期：超过I期标准而无III期证据；III期：有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一。7•诊断要点⑴有明确病理诊断。⑵B超、CT提示肝内占位并伴肝癌表现。⑶有肝区疼痛、腹胀恶心、呃逆腹泻、发热及进行性肝肿大、黄疸腹水等症状和体征。⑷AFP、r-GT等持续性增高有上述⑴者可确诊，有上述⑵〜⑷者可拟诊。【鉴别

4、诊断】原发性肝癌主要与转移性肝癌鉴别。转移性肝癌常有胃、肠、胰腺、乳腺、肺或恶性黑色素瘤等原发癌的病史或表现。B超见肝内多个大小不等的结节，AFP可正常或轻度增高。肝癌也要与肝脏的良性肿瘤肝血管瘤、肝囊肿等相鉴别，后者一般状况好，AFP及肝功均正常，影象学上亦有其特点。【辨证要点】1・辨标本肝癌属本虚标实之症，本虚即脾气不足，正气亏损。标实即指邪毒内蕴，气血瘀滞，痰湿蕴结。发病之初多为肝郁脾虚，气滞血瘀；日久则气郁化火，湿热内生，瘀毒互结，临床则见积块、黄疸、膨胀、疼痛等症；晚期由于邪毒耗气伤阴，正气大损，致肝肾阴虚，气虚不摄，血动窍闭，临床见消化道出血，肝昏迷等症2•辨舌脉肝癌患者早、中期

5、多见淡黯舌、紫黯舌，为肝瘀之象，晚期阴伤，舌质红降、舌苔光剥为其特点。脉象以弦细为多，也可见弦滑脉、濡脉、细数脉、晚期出血还可见茸脉。3•辨腹胀腹胀为肝癌最常见症状，临床中要注意分清是气胀、水胀还是臓胀，一般气胀时消时长，呃逆虚功，扣之如鼓，治当健脾理气;水胀则缓慢增长，伴体重增加，持续难消，腹如蛙状，治以通利二便为主兼以温阳益气；臓胀多伴有疼痛，固定不移，可触及包块，影响进食，治以软坚散结。4•辨血瘀与出血：血瘀为肝癌的基本病因病机，而中、晚期肝癌又多出现鼻蚯、齿蠅及黑便等，甚至呕血便血等出血证候，故要谨慎合理使用活血化瘀之剂，有些患者虽有明显的瘀象，但也不宜多用久用活血化瘀之品，以免引起

6、出血。【治疗】一、辨证论治1・分型论治简表主证治法方剂药物（单位：g）气滞血瘀两胁胀满作痛，或胁下有癥块，皖腹胀满，暧气反酸，恶心纳呆，大便失调，舌质黯，或舌质红有瘀斑，苔薄白，脉弦或涩为特征。疏肝理气、活血化瘀逍遥散合膈下逐瘀汤加减柴胡12当归12赤芍、白芍各30焦白术15猪苓茯苓各20桃仁10郁金15香附12夏枯草30干蟾皮8湿热瘀毒胁下癥块疼痛，皖腹胀满或腹大如鼓，肌肤黄疸，口苦咽干，恶心纳呆，大便失调，舌质红有瘀斑，苔黄膩，脉弦滑而数为特征清热利湿、活血解毒龙胆泻肝汤合膈下逐瘀汤加减龙胆草10梔子6当归15生地15车前子10泽泻15柴胡10赤白芍各30郁金15五灵脂9元胡12土鳖虫1

7、0半支莲30地龙15脾虚肝郁形体消瘦，腹大如鼓，腹胀纳差，大便澹泻，神疲乏力，胁下癥块疼痛，舌质淡黯，边有齿痕，苔薄白，脉濡为特征。健脾益气、疏肝解郁参苓白术散合逍遥散加减党参10焦白术15猪茯苓各30山药15生慧该仁30砂仁6柴胡9当归9莪术30夏枯草30炙甘草6肝肾阴亏癥块膨隆，形体羸瘦，腹大如鼓，潮热盗汗，或高热烦渴，鼻姙齿头晕耳鸣，纳差呃逆，舌质红少津，苔花剥或光亮无苔，脉弦细滑为特征。滋阴清热解毒知