2017年版临床路径-脓胸

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1、脓胸临床路径（2017年版）一、脓胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脓胸（ICD-10：J86.903）o（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.患者常有髙热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不适等；2.合并有支气管胸膜痿者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧,甚至发纟甘；3.脓胸慢性化以后，由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养不良、乏力、贫血、低蛋白血症等。4.体征：患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音。听诊呼

2、吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊呈实音；慢性脓胸患者可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指（趾）。5.影像学检查：X线检查可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时（100〜300m1）肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液（400〜1000ml）时，显示弧形阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓胸常表现为包裹性阴影；慢性脓胸患者胸部X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄。多呈密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。CT扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要

3、意义，可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有无病变。在X线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合为脓胸（ICD-10：J86.903）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。（四〉标准住院日。标准住院日为10-14天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D-二聚体、结核抗体（AT

4、A）、腺昔脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片查细菌X3、痰培养菌；（4）PPD皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；（6）胸液检查：必做（常规、生化、腺昔脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、涂片找细菌、细菌培养+药敏、结核抗体（ATA）,选作（乳糜试验、细胞学检查）。农牧区病人的寄生虫（肺包虫病等）相关检查。（7）胸水抽完后可行胸部CT检查。1.根据患者病情进行的检查项目痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。农牧区病人的寄生虫（肺包虫病等）相关检查。（六）治

5、疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.全身支持治疗鼓励患者进食，尤其要多进高热量、高蛋白和高维生素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高营养、血浆、白蛋白等，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血，增加抵抗力。2.控制感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。3.脓液引流急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸腔穿刺后脓液迅速生成时，要及时行胸腔闭式引流，合并支气管胸膜痿或食管胸膜痿的脓胸也

6、应行胸腔闭式引流。4•慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔,尽可能多地保存和恢复肺功能。术前应加强营养支持，纠正低蛋白和贫血，输血要少量多次进行，选择有效抗生素控制感染。术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管扩张、严重的纤维化改变及支气管胸膜痿等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形（胸膜内胸廓成形）术和带蒂大网膜填充术。由于胸膜外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大、成功率低，现已很少采用。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。对于急性脓胸，若无依据可根据患者临床特点经验性选择抗生素，同时积极送脓液培养及药敏实验并根据

7、结果选择有效抗生素进行治疗。慢性脓胸术前多无需抗生素治疗。可在术前送脓液细菌培养加药敏实验，以指导术后抗生素的使用。预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015）43号）制定。预防性用药时机为术前半小时T小时（万古霉素或氟喳诺酮类等由于需输注较长时间，应在术前1-2小时开始给药）；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。（八）手术日。住院后第3-7天。（九）术后恢复。术后住院恢复3-7天。必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片（十）出院标准。1•无发热，切口愈合良好，无感染确切迹象；2.复查血常规无白细胞升高；3

8、•胸部正侧位片显示患侧肺复张良好，无明