2017年版临床路径-梨状窝瘘

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1、梨状窝痿临床路径（2017年版）一、梨状窝痿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为梨状窝痿（ICD-10：Q18.003）行支撑喉镜下梨状窝内痿口封闭术（二）诊断依据。根据《小儿外科学》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用小儿耳鼻咽喉科学》（主编张亚梅张天宇，人民卫生出版社）1.病史：左/右/双侧中下颈部包块，或反复红肿、流脓，或反复出现“化脓性甲状腺炎”。2•体征：急性期颈部可见红、肿、疼痛等表现，静止期可及颈部包块或皮肤瘢痕（脓肿破溃或引流所致）3•辅助检查：颈部超声检查可及囊性包块，与梨状窝关系密切或有管状结构相连。若行MRI检查可有类似发现

2、。电子喉镜检查了解声带运动情况。（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q1&003梨状窝痿疾病编码。2.炎症静止期的患儿（最佳时机为急性感染期后1个月以上）。3•当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。4.以下情况视为该术式禁忌：颈椎畸形等无法实施支撑喉镜手术；急性感染并伴有发热等全身症状；凝血功能异常等因素可能导致止血困难；因麻醉药物过敏、肝肾功能严重异常等原因不能全麻手术；其他手术禁忌症。释义■进入本路径的患儿第一诊断为梨状窝痿，适用于炎症静止期患儿。最佳手术时机为急性感染期后1个

3、月以上，但此期限非强制性标准，急性感染消退即手术也非禁忌，但此时梨状窝常有肉芽遮盖，可能会增加手术难度。（四〉标准住院日《4-5天〉。释义■初次手术时为了完善术前评估，观察术后反应，建议住院4-5天（术前1-2天术前评估，术后观察3天），之后的复查可采取日间手术。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、凝血功能、肝炎两对半、梅毒筛查、HIV筛查;(3)颈部B超、电子喉镜检查1.根据病情选择的项目：(1)超声心动图(心电图异常者)(2)颈部MRI释义■必查项目是确保手术安全，术后顺利恢复的基础。所

4、有检查均应在术前完成并进行认真核对，如有异常应及时复查或有相关专业医师进行会诊。■患儿有呼吸道症状或近期有过发热，咳嗽等应在彻底治愈的前提下再收入院治疗。■心电图、超声心动或凝血功能异常者需复查或除外其它疾病，不宜进入路径。■甲状腺功能可以判断病变是否累计甲状腺，造成化脓性甲状腺炎及甲状腺功能异常。■颈部超声可以了解脓肿大小、痿管走形方向、途经组织结构，以及累及情况。■感染范围较大者，可行MRI检查了解病变区域及与周围组织关系，并为术中可能转为颈外入路手术做准备。(六〉治疗方案的选择。1.支撑喉镜下梨状窝痿封闭术：可采用CO?激光烧灼、电烧灼，化学烧灼等方法。2

5、.术中若未发现内痿口，则改行颈侧入路梨状窝痿切除术，视为变异因素不再使用本临床路径。释义■依据近年来的权威文献资料，支撑喉镜下梨状窝痿内痿口封闭术较传统颈外入路手术具有微创、美容效果好、手术快捷、节约费用等显著优势，可基本替代传统手术。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004〕285号）执行。建议使用第一代或者第二代头胞菌素（例如头砲哩林、头胞咲辛）+甲硝哩；预防性抗生素在术前0.5小时-2小时使用。（八）手术日。1•麻醉方式：气管插管全身麻醉。2•术中用药：麻醉常规用药。3•手术方式：支撑喉镜下梨状窝内痿口封闭

6、术。4.输血：通常无需输血。释义■出院2-3月后应返院再次行全麻支撑喉镜梨状窝内痿口探查术，若内痿口未闭合，应再次行内痿口封闭术。直至内痿口闭合。■目前公认的治愈标准：全麻支撑喉镜梨状窝内痿口探查见内痿口已闭合，且无颈部反复感染症状（九）术后恢复。1•必须复查的检查项目：血常规1.术后用药：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004）285号）选用药物，建议用药时间2-3天。（2）奥美拉哩:按体重使用抑酸药，一般至术后7-14天。2.术后多数需鼻饲饮食至1-2周。释义■本术式伤口位于咽喉部，存在感染风险，因此可按规定适当预防性应用抗菌药物

7、。一般应用二代头鞄类抗生素，应用2-3天为宜。奥美拉吐：术后喉咽反流胃酸刺激，可影响伤口愈合，增加颈部感染几率。奥美拉哇抑制胃酸分泌，降低喉咽反流风险。■鼻饲饮食：是否需鼻饲饮食目前尚无定论。考虑到进食可能影响伤口愈合，增加颈部感染几率,目前建议术后鼻饲饮食至1-2周。（十）出院标准。1•颈部无红、肿、疼痛等感染表现。2•体温正常，颈部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。释义■患儿出院前临床表现无异常，体温正常，血常规检查正常，如检查结果明显异常，主管医师应进行仔细分析，并作出相应处理。■患儿吞咽正常，无声音嘶哑等喉返神

8、经损伤表现,无痰中带血及