兰州组建产学研合作科技成果

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1、兰州市组建产学研合作科技成果转化基地申请书基地名称：申报单位：合作单位：填报日期：通讯地址：联系人：联系电话：兰州市科学技术局制填报说明一、科技成果转化示范基地名称应当按照规范的用语表述，长度不得超过三十个汉字；二、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据；三、申报单位应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。四、本申报书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律保留一位小数；五、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容；六、本申请书须上报

2、一式3份，同时报送电子版。一、申报单位基本情况表单位名称法人代表（负责人）电话单位类型①从事的主要技术和产业领域②基础设施办公场所面积（m2）资产总额（万元）生产或示范基地面积（m2）固定资产（万元）科研仪器设备（万元）③流动资产（万元）人员状况单位职工数（人）科技活动人员数（人）科技活动人员职称情况（人）高级职称科技活动人员学历情况（人）博士中级职称硕士初级职称本科无职称本科以下财务情况④收入（万元）利润总额（万元）支出（万元）所得税费用（万元）其中：人员费用资产负债率（%）科研业务费科技活动情况⑤科研项目总数（项）研发投入比例（%）⑥项目经费

3、总额（万元）专利申请授权数（项）技术引进数（项）获奖情况（项）其中国家级（项）鉴定成果数（项）省部级（项）主要股东⑦股东名称或姓名入股金额（万元）占股比例（%）注：①单位类型包括：科研院所、大专院校、企业和其他，其他请注明；②从事的主要技术和产业领域包括：农业、环境、轻工、医药、装备制造、环境、能源等；③指万元以上科研业务专用仪器设备价值总额；④填报上年度数据，事业单位填报收入、支出、资产负债率；企业填报利润总额、所得税费用、资产负债率；⑤指近三年的情况；⑥企业填报此项。⑦企业填报此项。二、申报内容一、申报转化示范基地的目的、意义：二、本单位的基

4、本情况与工作基础三、转化基地建设的功能定位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发、标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用）四、总体目标（一）五年规划目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科研人员、学生、技术工人以及农民规模等）（二）年度工作目标及工作内容六、合作单位（技术来源单位）基本情况七、转化示范基地的预期效益分析（经济效益、社会效益、生态效益）八、转化示范基地运行机制和管理体系九、经费预算安排三、审核意见行业主管部门推荐意见县区科技行政管理部门意见市科技行政管理部门审定意见附件:科技成果转化基地建设规划编写大

5、纲一、单位基本情况、工作基础（一）单位人员队伍、设施建设、业务领域等（二）过去三年来单位承担科技项目情况、项目经费数量、技术引进情况和成果产出（包括人才培养、成果鉴定、专利发明、专著论文等）情况二、成果转化示范基地建设的功能定位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发、标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用）三、总体目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科研人员、学生、技术工人以及农民规模等）（一）五年规划目标（二）年度工作目标及工作内容三、成果转化示范基地建设的技术路线与具体工作任务（一）技术路线或工作方案（二）具

6、体工作任务（三）合作单位（技术依托单位）任务分工四、成果转化示范基地建设的进展计划及年度目标五、经费预算与支出结构（一）经费来源（专项、自筹资金等）（二）经费支出（技术引进、示范应用、科技服务、科技培训等）六、成果转化示范基地的预期经济效益、社会效益及生态效益（一）经济效益（技术成果转让、技术服务、产品销售等）（二）社会效益（服务能力、培训农户、带动农民增收等）（三）生态效益（节能减排、食品安全、生态平衡等）七、成果转化示范基地管理模式和运行机制（一）基地管理组织机构、管理模式等（二）基地运行机制八、保障措施