临床医师—β受体阻滞剂对心血管的全面保护

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1、医学教育网免费提供临床医师—β受体阻滞剂对心血管的全面保护　　近年来发布的大多数指南和专家共识针对疾病，2004年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）发表了针对β受体阻滞剂一类药物的专家共识，充分表明这类药物对心血管疾病一级和二级预防的重要意义。　　β受体阻滞剂对于心血管疾病的预防和心血管保护具有各方面的作用和广泛的临床适应证。该共识全面介绍了β受体阻滞剂在抗高血压、抗心律失常、预防猝死、急性心肌梗死的早期干预和梗死后二级预防、心力衰竭、肥厚型心肌病、主动脉夹层、血管迷走晕厥、长QT综合征、二尖瓣脱垂以及非心脏手术预防心血

2、管事件等方面的应用。近25年来β受体阻滞剂最重要的临床研究进展是在慢性心力衰竭，从传统的禁忌证转变为适应证。β受体阻滞剂在猝死预防方面的作用和成就超出任何其他用于心血管疾病的药物的作用。　　一、作用机制　　β受体阻滞剂预防心血管疾病和保护心血管的作用机制可能是多方面的。拮抗儿茶酚胺的心脏毒性为其主导作用。其他作用机制包括：（1）抗高血压作用。伴有心排血量减少，抑制肾素释放和血管紧张素II生成，阻断突触前α肾上腺素能受体（减少去甲肾上腺素从交感神经末端释放），和降低中枢血管运动活性。j（2）抗缺血作用。通过降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量。并且，心率减慢使

3、舒张期延长，有利于增加心肌灌注。（3）通过阻断肾小球旁细胞的β1肾上腺素能受体减少肾素释放和减少血管紧张素II与醛固酮的生成。（4）改善左心室的结构和功能，使扩大的左心室变小和提高左心室射血分数。其改善心功能的机制包括（i）减慢心率，延长舒张期充盈和冠状动脉舒张期灌注时间；（ii）降低心肌耗氧量；（iii）通过抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪组织释放，改善心肌能量代谢；（iv）上调β肾上腺素能受体；（v）减少心肌氧化负荷。（5）抗心律失常作用。直接的心电生理作用（减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期），抑制交感兴奋，减少心肌缺血，改善压力

4、感受器功能和预防儿茶酚胺诱导的低血钾。其他机制包括：抑制经激活β肾上腺素能通道介导的心脏凋亡；抑制血小板聚集，减低对动脉粥样硬化斑块的机械负荷，预防斑块破裂；使β肾上腺素能通道恢复敏感性和心肌基因表达改变，即肌浆网ATP酶，mRNA和α-肌球蛋白重链mRNA增加和β-肌球蛋白重链mRNA水平下降。有些β受体阻滞剂具有抗氧化和抑制血管平滑肌细胞增生作用。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　上述机制尚未充分阐明，并且这类中的不同药物的作用机制可能有很大不同。在临床应用中，应注意这些差别，而不宜片面强调这一大类药物的“类作用”（classef

5、fect），主要应根据随机临床试验（RCT）积累的证据来评估每一种β阻断剂的效果（drugeffect）。　　二、分类　　β阻滞剂可广义分为（1）非选择性竞争性阻断β1和β2肾上腺素能受体和（2）选择性β1受体阻断药物。但选择性为剂量依赖现象，当使用大剂量时，这种选择性减低，甚至消失。国内临床上常用的普萘洛尔为非选择性β阻断剂，而阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔为选择性β1受体阻断剂，以比索洛尔的选择性最高。有些β阻断剂具有内源拟交感活性（intrinsicsympathomimeticactivity，ISA），这类药物对心脏的保护作用较差，目前国内无这类药物上市。卡

6、维地洛和拉贝洛尔同时阻断α1肾上腺素能受体，对外周血管有扩张作用；Celiprolol通过兴奋β2肾上腺素能受体，扩张外周血管；布新洛尔和nebivolol扩外周血管的机制与肾上腺素能受体的阻断无关。医学教育网搜集整理　　根据药物动力学特征，β受体阻滞剂分为脂溶性（如美托洛尔、普萘洛尔等）、水溶性（如阿替洛尔等）和平衡性清除药物（如比索洛尔）。脂溶性药物快速完全从胃肠道吸收，在肠壁和肝内广泛代谢（首过效应），因此其生物利用度低（10%-30%）。这些药物在肝血流减少（老年人、充血性心力衰竭、肝硬化等）患者可发生蓄积。脂溶性药物清除半衰期短（1-5小时），普萘洛尔每日

7、用药3次。美托洛尔的普通剂型虽常每日用药2次，实际上在一些高血压患者，尤其是慢性心力衰竭患者需至少每日用药3次。脂溶性β受体阻滞剂容易通过血脑屏障，进入中枢神经系统，可能是它们的中枢副作用较常见的原因。但这些药物预防猝死的作用可能比水溶性药物强。水溶性β阻滞剂完全从胃肠道吸收，而以原形或活性代谢产物从肾脏排出，其半衰期长（6-24小时），与其他肝代谢药物无相互作用。它们很少通过血脑屏障。肾小球滤过率减低（老年人、肾功能不全）时，清除半衰期延长。平衡性清除药物中，比索洛尔具有低的首次通过代谢，可进入中枢神经系统，以对等比例从肝肾途径清除。由于强的首过效应，卡维地洛