临床医师——下肢难治性静脉溃疡

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1、医学教育网免费提供临床医师——下肢难治性静脉溃疡　　下肢溃疡是一种比较常见的外科疾病。其发病率在人群中约为0.4-1.3%之间。而在下肢溃疡患者中53%-80%的患者罹患有静脉性疾病。有许多静脉性溃疡反复发作后迁延不愈形成为难治性溃疡，这已成为临床外科中较为棘手的问题。　　1.下肢静脉性溃疡的病因探讨　　1.1下肢静脉功能不全　　下肢静脉的诸多疾病都与溃疡形成有关，包括静脉流出道阻塞、血栓形成、深静脉或交通静脉瓣膜功能不全等，但何者为根本致病原因则长期存在争议。直到80年代后，才有更多的文献报道涉及深静脉或交通静脉瓣膜功能不全与下肢

2、静脉性溃疡的关系，对这一领域的大量研究后发现，下肢静脉性溃疡的主要病因是深静脉功能不全引起的静脉压升高，这一观点目前已得到公认。　　1.2纤维蛋白病理性沉着及纤溶活性降低　　1982年Burnand等提出了“纤维蛋白袖套”学说。该学说认为，由于静脉压持续升高使血管内皮细胞的间隙增宽，从而有利于纤维蛋白原的渗出，进而在毛细血管周围包绕沉积形成纤维蛋白“袖套”。这一屏障无疑会妨碍了氧的扩散，造成局部组织缺氧和溃疡形成。Burnand的研究和学说很快得到国内外众多学者的肯定。业已证实，下肢静脉疾病的皮肤营养障碍程度与毛细血管周围纤维蛋白的

3、沉积及严重程度密切相关。可以认为，纤维蛋白的病理性沉积是皮肤营养障碍的病理基础。众所周知，担负清除纤维蛋白功能的是纤溶酶原-纤溶酶、tPA、PAI组成的纤溶系统。tPA减少可以导致去纤维蛋白的能力下降。在静脉性溃疡的患者中，tPA的活性明显下降，而PAI则相对升高。这就使得沉积在毛细血管周围的纤维蛋白难以清除。根据这一理论，临床上已开发出重组人t-PA药物并已在溃疡患处局部使用，其效果令人满意。　　1.3腓肠肌泵功能不全　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　正常肢体腓肠肌每收缩一次排出血量约为60-90m

4、l，可使足部静脉压下降8Kpa.而在深静脉瓣膜功能不全的患者中，大多存有腓肠肌泵功能的异常，其射血分数仅为正常者的10-15%.静脉溃疡的发病率、静脉血逆流程度以及腓肠肌泵射血分数减少程度，这三者之间存在密切的关系。当深静脉中度逆流时，下肢溃疡的发病率约为40%，而当重度逆流时，溃疡发病率高达58%.因此可以认为，下肢静脉高压的形成是由静脉瓣膜关闭功能不全造成的血液逆流和腓肠肌泵功能不全造成射血分数减少的共同结果。医学教育网搜集整理　　1988年ColeridgeSmith等提出了“白细胞俘获”理论。这一理论认为静脉高压可使下肢毛细

5、血管渗透压增高，导致血液浓缩高凝、血流速度减慢，迂回的毛细血管攀可以“俘获”大量白细胞，从而阻碍携氧红细胞通过。进一步的实验确实也发现静脉疾病患者其外周血液中白细胞减少，但是预想组织缺氧的结论却并没有被证实。然而最近的研究却发现，下肢静脉性溃疡患者患处局部各类黏附分子表达降低，如细胞间黏附分子（ICAM-1）、内皮细胞白细胞黏附分子（ELAM-1）、血管细胞黏附分子（VCAM-1）等。这些黏附分子表达降低将导致单核细胞、淋巴细胞和内皮细胞向溃疡区域的移行能力减弱，削弱了炎性修复过程，进而影响溃疡的愈合。这一发现也为今后的治疗开辟了新

6、的空间。　　1.5其他　　难治性静脉溃疡之所以难以治愈，主要还是因为引起溃疡的原因较为复杂，且常是多种因素共同参与。例如静脉性溃疡患者多为老年人，他们中很多又常伴有充血性心脏病、糖尿病、关节炎、深静脉血栓形成或肥胖等，这些因素常可使慢性静脉功能不全进一步加剧，导致溃疡形成或溃疡迁延不愈。另外，营养不良特别是缺少胡萝卜素、维生素A和锌元素等都会造成溃疡难以愈合。此外，静脉性溃疡如果伴有动脉性疾病，形成动-静脉混合性溃疡，则也将使溃疡难以愈合。当然局部淋巴回流情况也要特别注意，如果病变导致淋巴回流障碍，患肢局部水肿就会加剧，周围皮肤也有

7、可能形成脂质硬化性皮炎影响溃疡愈合。不容忽视的是血管炎、红癍狼疮等免疫性疾病，这类疾病通常都会使溃疡的治疗更显棘手。　　2.下肢难治性静脉溃疡的诊断　　下肢难治性静脉性溃疡的病因常较复杂，需要比较全面地对患者进行检查评估。以下是比较常用的检查方法。　　2.1双功彩超（duplexultrasonography）　　它可以反映浅静脉和深静脉系统是否存有阻塞或返流，能动态观察瓣膜活动情况以及瓣膜形态，也可以显示腓肠肌收缩时交通静脉是否存有外向血流。双功彩超是血管外科重要的无创检查设备，其价值越来越得到临床医生的肯定。　　　　　　　　　　

8、　　　　　　　　　　　　医学教育网免费提供　　2.2空气体积描记仪（airplethysmography，APG）　　空气体积描记仪可以检测下肢静脉充盈时间、射血容量、残余容量、射血分数和残余容量分数等，能较好反映腓肠肌泵功能状态。此