关节置换术后深部感染的预防

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1、关节置换术后深部感染的预防 深部感染系指植入物周围组织感染，目前，关节感染发生率已经很低：首次膝关节置换术的感染率约为1%，髋关节置换术的感染率约为0.3%～0.6%。但是，由于前瞻性监测研究可能对感染发生的可能造成低估，因此，临床上真正的发病率可能更高。临床上关节置换术后早期翻修的原因有很多，而术后深部感染占据了其中的1/4。有更高内在感染风险的手术患者，例如肥胖患者、糖尿病患者以及耐药菌株的出现，临床手术面临着更多的挑战，也成为目前学者不断致力于预防深度感染的原因。   一、发病机制   关节置换术后深部感染传统上被分为早期感染（术后

2、3个月内），迟发性感染（3～24个月）和晚期感染（术后2年以上）。大约1/3的深部感染发生在关节置换术后的3个月内，2/3的深部感染发生在手术2年内。血源性感染在术后任何时候都可能发生，但是其比例随着术后时间的推移而增加。总的来说，血源性感染是将近1/3的关节置换术后感染的原因[8]。   大部分相关文献探讨了早期和迟发型术后感染，并认为此类感染是源于病菌在关节置换术中污染了关节。我们可以通过有效地采取预防措施降低术中和术后早期假体感染的风险。   二、易患因素   通常临床上认为，任何降低关节置换患者机体防御机制、延长伤口愈合或使其容易

3、产生与手术相关的并发症的基础疾病及身体状况都被认为是深部感染的潜在危险因素。在膝关节置换术中，那些患有风湿性关节炎、美国麻醉医师学会（ASA）危险值>2、糖尿病或过度肥胖的患者在术后深部感染的风险要远高于单纯骨性关节炎的患者。而有临床分析显示，这些危险因素同样作用于髋关节置换术。   Schrama认为，患有风湿性关节炎的患者关节置换术后深度感染的风险较之单纯骨性关节炎的患者更高。尤其是临床应用的一些生物制剂的抗风湿药可能更容易导致切口感染。继发性膝骨关节炎，早期骨折、特别是急性股骨颈骨折与关节置换术后深部感染风险的增加有明确的关联。在膝

4、关节置换术中，术前KSS评分越差，术后患深部感染的风险越高。而关节置换术后翻修患者的感染率远比首次髋关节和膝关节置换术的感染率高。   ASA风险指数常被临床上应用于评价基础疾病对手术风险影响的指标。深度感染风险和其他术后并发症随着ASA值的提高几乎成倍地增加。虽然心血管、呼吸和神经性疾病提高了ASA风险值，但是它们并不会提高感染发生率。Peersman等的研究表明，只有糖尿病和泌尿生殖疾病与感染的关节置换术有关。术前贫血因为预计需要同种异体输血，这提高了术后感染的风险。   目前临床统计表明，应该承认预防肥胖和调控血糖对预防深度感染的影

5、响。肥胖在接受膝关节置换术的患者中比在髋关节置换患者中更常见。高感染率出现在过度肥胖患者中（身体质量指数≥40kg/m2）。由于肥胖所引起的伤口愈合问题，包括伤口感染在这个患者群体中很常见，而且这些患者往往也多伴有潜在的基础疾病，例如糖尿病或者周围血管疾病，它们可能并不表现出临床症状，但会增加感染风险。   Meding等指出，15%的接受关节置换的患者患有糖尿病，但只有58%被提前诊断出来。因为糖尿病会明显增加手术部位感染的风险，因此术前常规筛查糖尿病是个合理的方法，并通过检查结果对血糖进行调控。初步证据显示，糖尿病控制不好的患者具有更

6、高的包括感染在内的术后并发症的风险。   营养不良、吸烟以及酗酒会延迟伤口愈合，并增加关节感染风险。但是和风湿性关节炎相比，这些和生活方式有关的风险因素，以及肥胖和血糖控制是可以通过住院治疗和患者自己生活习惯的改变而降低。   在一项随机研究中，术前停止吸烟的参与者术后的并发症发生率降低，没有出现与伤口有关的并发症。在一项实验性研究中，使用经皮肤吸收的尼古丁贴片没有损害置换关节部位的伤口愈合。   三、关节置换感染的预防   1.术前因素：   使患者的术前状况达到最佳，所有的现有感染应在术前得到治愈。最常见的血源性感染是来自于皮肤、尿道

7、以及呼吸道的感染。在髋或膝关节置换术中，下肢的皮肤应该保持没有破损。老年患者中常见的无症状菌尿，术前不需要治疗；一旦发生症状则必须及时治疗。患有扁桃体炎、上呼吸道感染、足癣等患者应消灭局部感染灶。较大的牙科操作是潜在的血液感染源，尽管避免，但如果必须进行牙科操作，建议在关节置换术前实施这样的手术。对一般情况差，如贫血、低蛋白血症、合并糖尿病及慢性泌尿系感染的患者应对原发疾病进行积极早期的治疗，改善全身情况。   2.术中管理：   （1）完全无菌技术和手段也应该在关节置换术的常规治疗方法中采用。   （2）术前住院治疗的时间应该被降到最低

8、，以减少患者的皮肤可能定植医院获得性细菌株的风险，手术当天应该进行常规治疗。   （3）术前术区应妥善备皮。   （4）手术服、口罩、帽子和层流手术室可以有效减少手术室空气中的细菌。戴双层手套