关节置换术后感染诊疗

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1、诊疗关节置换术后感染关节置换术后感染感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，不仅给患者带来多重的手术打击，而且耗费巨大的医疗资源。近10年来，人工关节置换术后感染率明显下降，但目前接受人工关节置换术患者的增长速度已远远超过感染率下降的速度，因此术后感染的问题不容忽视。诊断关节置换术后感染诊断（1）血液学检查：主要包括白细胞计数加分类、白介素6(IL一6)、C反应蛋白(CRP)及红细胞沉降率(ESR)。血液学检查的优点是简便易行、能快速得出结果。ESR、CRP特异性较低。IL-6对判断术后早期假体周围感染

2、具有重要价值。诊断（2）影像学检查：X线平片对感染的诊断既不敏感也无特异性关节造影术:在感染诊断方面主要的代表性表现为滑液的流出和脓肿。CT:显像关节渗液、窦道、软组织脓肿、骨质侵蚀、假体周围骨质吸收。MRI:对关节液和脓肿的早期检测高度敏感,在假体周围感染诊断中无法广泛应用。超声：积液。诊断：（3）核医学锝-99骨扫描对于关节置换术后假体周围感染诊断的敏感度为33%,特异度为86%,铟-111标记的白细胞扫描对假体周围感染的诊断更有价值,其敏感度为77%,特异度为86%,当两种扫描方法同时用于关节置换后

3、假体周围感染的检查时可达到更高的敏感度、特异度和精确度。目前这种检查仍是核医学诊断假体周围感染的金标准。氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描(FDG-PET)。检测的是在感染区域内葡萄糖摄入增高的炎症细胞。诊断（4）分子生物学技术PCR：敏感性高，假阳性基因芯片技术：研究阶段。诊断（5）关节腔穿刺：关节液的细胞学检查、细菌培养和药物敏感试验此方法简单、快捷又精确在髋关节感染方面,结合ESR及CRP增高的情况下,关节液白细胞计数>3000/ml是证明假体周围感染存在的最好标准（6）术中快速冰冻切片病理组织检查对

4、假包膜或假体周围组织送术中快速冰冻切片进行病理组织学检查,是最常用的术中检查方法。冰冻切片常应用Feldman的诊断标准,即至少在5个独立的显微镜视野下,每高倍镜(400倍)下大于或等于5个中性粒细胞。有研究表明此法的敏感度和特异度将分别超过80%及90%。该法目前是临床上术中诊断较适用的金标准。诊断（7）病理组织的细菌培养对假体周围组织进行细菌培养对诊断感染具有较高的特异,一直被视作诊断假体周围感染的金标准,并且同时可以做药物敏感试验。治疗关节置换术后感染治疗（1）单纯抗生素保守治疗Tsakaysma和

5、se,gawa将关节置换术后感染分成四型，I型无症状型，患者仅在于翻修术中组织培养发现有细菌生长，且至少有两份标本中培养出相同细菌；II型为早期感染，发生在术后一个月内；IIl型为迟发性慢性感染；IV型为急性血源性感染。抗生素治疗原则是敏感、足量、足时。而手术前关节腔穿刺及术中组织培养对于正确选择抗生素是具有重要意义。细菌培养为阳性的I型感染，单纯应用敏感抗生素静滴注6周，可取得良好的疗效。治疗（2）保留假体、清创引流、置管冲洗术采取清创保留假体治疗的前提是假体稳定且为急性感染。感染菌明确，细菌毒力低且有

6、敏感抗生素，清创时可更换内衬或垫片。文献报道单纯抗生素治疗治愈率仅为6％，抗生素加清创保留假体的治愈率为27％。适用于感染早期或急性血源性感染,假体固定良好;同时明确为低毒力细菌感染,对抗菌素治疗敏感者。方法包括彻底清创、抗菌素冲洗引流(持续时间6周),术后全身静脉抗菌素使用(持续时间6周~6月)。其缺点:失败率高(达45%),治疗周期长。治疗（3）一期翻修术具有创伤小、住院时问短、医疗费用低、伤口瘢痕及关节僵硬程度轻，有利于术后关节功能的恢复等优点。该方法主要适用于治疗早期感染及急性血源性感染。一期置换

7、即一步法仅限于低毒感染、清创彻底、抗生素骨水泥、并有敏感的抗生素的情况。根据术中组织冰冻切片的结果，如白细胞少于5个／高倍野。则提示为低毒感染。经彻底清创后行一期关节翻修，术后感染无复发。彻底清创后,立即进行假体再置换,无需旷置过程。具有创伤小、治疗周期短、费用低等优点,但术后感染复发率较高,据统计约在23%~73%之间。一期假体再置换主要适用老年患者,同时不合并下列任何一项:(1)置换关节有多次手术史;(2)窦道形成;(3)严重感染(如化脓性),周围组织缺血、瘢痕化;(4)清创不彻底残留部分骨水泥;(5

8、)X线片提示骨髓炎;(6)骨缺损需要植骨;(7)混合感染或毒力强的细菌(如链球菌属D、革兰氏阴性菌、尤其假单孢菌等),或者真菌、分支杆菌感染;(8)细菌培养不明确者。治疗（4）二期翻修术具有适应范围广(骨量充足、关节周围软组织丰富)、根治感染率高等优点，近20年来颇受外科医生青睐。间隔物、抗生素载体、抗生素无论使用何种间隔物技术，均必须采用含抗牛素的骨水泥同定，以提高关节内抗生素浓度，增加感染的治愈率。常用的抗生素有妥布霉索、