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时间：2018-12-26
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1、清远市社会保险协议零售药店申请表申请单位：申请日期：清远市社会保险基金管理局统一印制4填写说明一、本表提交一份，统一使用A4纸，用蓝黑墨水或黑墨水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请协议服务资格的意向。三、最后一页由社保经办机构负责填写。四、零售药店提交本申请书时，要附加以下材料：（一）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》及《营业执照》的副本；（二）法定代表人证书和公民身份证、药师以上药学技术人员的职称证明材料；（三）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；（四）工作人员社会保险费用征收凭证；（五）经营场地产
2、权或租赁合同相关材料；（六）其他需要提供的材料。以上材料复印件需加盖申请单位公章。4药店名称营业执照统一社会信用代码法定代表人所有制形式法定代表人身份证号码单位地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及帐号协议零售药店标牌编号（由社保经办机构填写）人员构成总人数高级职称中级职称初级职称营业人员数其他人员数合计申请内容法定代表人签字：（申请单位印章）二○年月日4审核部门意见经办意见经现场勘查，同意申请人纳入清远市社会保险协议零售药店。经办人签字：二○年月日审核意见签字：二○年月日审批意见签字：（单位盖章）二○年月日44
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