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时间：2018-11-23
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1、潍坊市协议管理零售药店申请书申请单位：申请日期：潍坊市社会保险事业管理中心统一印制填写说明一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。二、“申请内容”栏由零售药店填写申请定点的意向。三、此表一式两份，社会保险经办机构和协议管理零售药店各留存一份。4药店名称（盖章） 药店地址统一社会信用代码 药品/医疗器械经营许可证号所有制形式 邮政编码法定代表人联系电话联系人联系电话业务用房面积开业时间人员构成药学技术人员数其中：高级职称：人中级职称：人初级职称：人初级职称：___人营业人员数 其他人员数 合计 4申请内容法定代表人签字：（申请单位印章）年月日受理人签名：年月日县市区
2、社会保险经办机构审核意见负责人签字：（经办机构印章）年月日4附表：零售药店人员花名册序号姓名职务/职称身份证号码备注4
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