《肛肠科优势病种》word版

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优势病种（2015）肛痈一、中西医病名肛痈，现代医学称为肛管直肠脓肿（perianorectalbscess），是指肛管直肠周围软组织或其间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。二、诊断本病种参照《中华人民共和国行业标准·中医病症诊断疗效标准》(中医肛肠科部分)第6条。（一）诊断依据1、局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。2、出现寒战，高热，乏力，脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛痈。包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿。（二）鉴别诊断肛痈应与肛周毛囊炎、疖肿、尾骶部畸胎瘤、骶髂关节结核性脓肿相鉴别。（三）中医辨证 1、热毒炽盛：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。2、火毒蕴结：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。3、阴虚毒恋：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。三、中医治疗（一）内治1、热毒炽盛证，清热解毒透脓，方透脓散加减。2、火毒蕴结证，清热解毒，方如仙方活命饮加减。3、阴虚毒恋证，养阴清热，祛湿解毒，方如青蒿鳖甲汤和三妙丸加减。内治法一般与外治法和手术疗法联合应用。在合理应用抗生素的情况下，给予辨证口服中药汤剂临床效果较好。尤其对于深部，范围较大的脓肿疗效更佳。（二）外治1、初起用金黄膏、黄连膏外敷。2、成脓宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。对于婴幼儿或年老体弱者也可选用独角膏等药物外用，拔脓外出。3、溃后保证引流通畅。 肛痈术后外用中药具有明显止痛促愈作用，缩短疗程，减轻患者痛苦。（三）手术方法1、脓肿一次性根治术：适用于浅部肛周脓肿。2、一次切开挂线法：适用于高位肛周脓肿。肛周脓肿手术成败的关键在于找到内口并正确的处理。肛痈内口的寻找应参照肛瘘的发展规律（索罗门定律）。（四）注意事项1、定位要准确：对于局部症状不明显的深部脓肿，一般在脓肿切开引流前应先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。2、切口：浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。3、引流要彻底：切开脓肿后要用手指去探查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。4、预防肛漏形成：术中应切开原发性内口，可防止肛漏形成。5、恶性肿瘤病人应以治疗肿瘤为主、避免遗误病情。6、妇女妊娠或临产期应慎重治疗。7、伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者应慎重治疗。8、术后出血较重者，应及时对症止血治疗，必要时局部结扎活跃出血点，合并严重贫血者，对症纠正贫血及其并发症。9、保守治疗或术后疼痛较重者，对症止痛治疗。 10、术后发热者，多为感染较重所致，必要时应给予对症降温、抗感染治疗。（五）护理调摄：1、保持大便通畅，注意肛门清洁。2、积极防治肛门病变，如肛隐窝炎、肛腺炎、肛乳头炎、直肠炎、内外痔等。3、患病后应及早治疗，防止炎症范围扩大。四、中医治疗难点分析肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。五、疗效评价脓肿同肛瘘一样发病位置有高低之分，对于低位脓肿，包括皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿采取根治性手术，治愈率可达100%，但对于高位脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，其根治性手术术后复发率或形成肛瘘的比例很高，国内学者许多主张分次手术，待形成肛瘘后再次手术，也有持反对意见者，需根据临床具体情况分析，如果脓肿内口确切，可以采取一次性根治术，如果脓肿内口不确切，切勿盲目根治性治疗。 2015肛痈中医诊疗难点及解决思路和措1中医诊疗情况古代中医称肛周脓肿为肛门痈、脏毒。是肛腺感染后向肛门直肠周围组织扩散蔓延而形成的化脓性疾病。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为其慢性期表现。肛周脓肿以肛门周围包块红、肿、热、痛为主要临床表现。肛周脓肿分为高位脓肿和低位脓肿。脓肿初期未成脓时可采取外治法，用金黄膏、黄连膏外敷。成脓，宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。对于低位脓肿，包括皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿，可采取一次性根治性手术，治愈率可达100%；但对于高位脓肿，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，其根治性手术术后复发率或形成肛瘘的比例很高，可采取分次手术，待形成肛瘘后再次手术；同时需根据临床具体情况分析，如果脓肿内口确切，可以采取一次性根治术，如果脓肿内口不确切，切勿盲目根治性治疗。2中医治疗难点分析肛痈与肛瘘是一个疾病的两个不同阶段，肛痈失治误治，脓肿自行溃破，反复流出脓汁，长期不愈合，或暂时愈合又自行破溃则形成肛瘘，两种疾病治疗的手段与原则基本一致，如何正确开展肛周脓肿一次性切开术，寻找感染内口，避免脓肿演变成肛瘘是本病治疗的难点。3解决思路及措施根据既往工作经验，提出今年解决中医治疗本病的具体措施： ①继续加强科普宣传，正确引导患者认识本病，增加肛窦炎患者就诊率，通过正确及时治疗，阻断形成脓肿的途径，减少手术机会。②加强肛周脓肿初期的中医药保守治疗研究，研制疗效确切、使用方便的外用中药促进肛周炎症吸收，防止向深部脓肿发展。③一旦脓肿形成，应尽快采取手术治疗方式，并改良手术术式、减少手术损伤以达到促愈的目的，如：手术中应用开窗留桥法，减少肛门括约肌损伤，选择性应用高位切开挂线疗法，准确结扎感染内口粘膜，可以有效保护肛门功能，防止术后肛门失禁、肛门溢液潮湿、控气控便能力下降等并发症的发生，有效保护肛门功能及外观。避免肛瘘形成。 2015肛裂病（肛裂）诊疗方案一中医疾病名称：钩肠痔或裂肛。二西医疾病名称：肛裂。三诊断：1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。（1）主要症状：排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。（2）主要体征：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于初期肛裂；有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见于陈旧期肛裂。2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。肛裂的诊断要具备主要症状如肛门部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便时疼痛，便后数分钟后可缓解，随后再次发生疼痛可达数小时后缓解；便血为滴血或手纸染血，鲜血，量少。肛门部检查有肛管皮肤裂开，肥大乳头和哨兵痔等体征即可作出诊断。(二)疾病分期 1．急性期：病程短，裂创新鲜，色红，底浅，边缘整齐有弹性，疼痛剧烈。2．慢性期：病程长，反复发作，裂创底深，边缘不整，或有脓性分泌物上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成，裂创底部栉膜变厚变硬，形成栉膜带。(三)证候诊断分型：血热肠燥证、阴虚津亏证、气滞血瘀证。三、治疗方案（一）基础治疗感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。（二）中医辨证论治1．中药汤剂(1)血热肠燥证证见大便二、三日一行，质干硬，便时滴血或手纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，溲黄。裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。治法：清热泻火，增液通便。方药：凉血地黄汤加减：黄芩20克黄柏20克生地15克生石膏10克元胡30克地榆炭10克槐花炭10克三七粉3克（冲）生大黄10克(2)阴虚津亏证证见大便干燥数日一行，便时疼痛点滴下血，口干咽燥，五心烦热。裂口深红。舌红，少苔或无苔，脉细数。治法：凉血养血，增液通便。方药：方用增液汤加减：知母20克黄柏20克玄参15克生地15克麦冬15克白芍15克当归20克阿胶10克（烊） 桃仁10克红花10克熟地15克川芎10克元胡10克(3)气滞血瘀证证见肛门刺痛，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗。占质紫暗，脉弦或涩。治法：行气活血，润肠通便。方药：方用润肠丸加减:当归10克榔片10克厚朴10克决明子15克桃仁10克红花10克麻仁15克瓜蒌仁15克郁李仁20克陈皮10克元胡10克2．中成药(1)栓剂纳肛：可选马应龙麝香痔疮栓。(2)中药膏剂外用：马应龙麝香痔疮膏、云南白药痔疮膏等。(三)手术治疗。1.肛裂切除+肛门内括约肌松解术（1）适应症：慢性期肛裂。（2）操作方法：患者取截石位，骶麻或腰硬联合麻醉后常规消毒，在距肛门后位距肛缘约1．5cm的5点或7点处做一梭型切口，食指伸入肛内触到括约肌间沟部位，持弯钳自切口进入，沿皮下进到括约肌间沟部肛管皮下，在食指引导下，挑起切断部分内括约肌，指诊肛门松弛，括约肌间沟上方可及明显裂隙即可；肛裂部分行病灶切除暴露新鲜创面；加压包扎。术毕。2.侧位括约肌部分离断术（1）适应症：慢性期肛裂。 （2）操作方法：患者截石位或侧卧位，局麻或腰麻后常规消毒。用手指伸入肛管，摸到括约肌间沟，在肛门左右两侧的任何一侧肛缘距肛门约1-1.5cm处，做一弧形切口约2cm,将蚊式钳由切口伸向括约肌间沟，向上将外括约肌分离，挑出部分内括约肌，在直视下切断，止血后缝合创面，再剪除裂痔。3.术后处理：(1)术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)创面每日换药1～2次。(3)配合耳针治疗。(4)针灸治疗。(5)艾灸治疗。(三)中药熏洗可选用苦参汤+五倍子汤熏洗。(四)护理：辨证施护。1.术后护理指导患者便后中药熏洗、坐浴、患处涂药、理疗等，以促进创面愈合。2.饮食护理(1)血热肠燥证多吃蔬菜、水果。(2)阴虚津亏证宜多进食滋阴增液之品。(3)气滞血瘀证给与理气活血之品。 四、注意事项及预防措施1、养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。2、饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。3、注意肛门清洁，避免感染。肛裂后要及时治疗，防止继发其他肛门疾病。五、难点分析及解题思路难点分析：肛裂手术康复后期常常出现肛门坠胀疼痛、排便习惯改变、便次增多每次排便量少、排便不尽感及尿潴留等不适，是临床肛裂治疗难点。肛裂术后肛门坠胀疼痛是由于肛门排便功能与肛门括约肌、肛门直肠感觉、直肠抑制反射、直肠顺应性等密切相关，是一个复杂精细的过程。齿线、肛管皮肤有排便感受器，肛门括约肌有控便功能，而肛裂手术易损伤齿线、肛管皮肤和肛门括约肌，影响术后肛门功能的恢复。如何将损伤降到最小，关键在于术者采取的术式和实施手术的细致程度。术后患者排便困难努挣用力，增加了手术创口的牵拉，引起术后肛门疼痛。粪便在肠道停留过久，则水分过量吸收便质坚硬。若粪便滞留肠道越久，那么排便困难、伤口疼痛加剧。而越痛患者就越怕排大便，粪便在肠道滞留过久，就形成恶性循环，导致粪便嵌顿的发生。麻醉方式的改变，因患者惧怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易导致尿储留。解题思路： 我科对照标准，针对肛裂不同分期，根据病情需要采用纵切横缝术，侧方括约肌切断术，挂线术，手术创伤小、并发症少、恢复快、近期疗效好.针对术后小便难解我科加强宣教，突出服务流程，增加耳穴压子通络止痛，或新斯的明穴位注射或肌肉注射，有利小便解出。针对疼痛问题加强术后镇痛治疗局部注射长效麻醉的基础上，配合耳穴压子镇痛等。六、疗效评价(一)评价标准参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。痊愈：症状消失，体征消失。显效：．症状明显改善，积分较治疗前降低≥2／3。有效：症状好转，积分较治疗前降低≥1／3。无效：症状无改善，积分较治疗前降低不足l／3。(二)评价方法①症状评价指标：参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。便血0级：正常0分1级：轻度2分带血2级：中度4分滴血3级：重度6分射血疼痛0级：正常0分 1级：轻度2分轻度疼痛，可以忍受2级：中度4分明显疼痛，用药缓解3级：重度6分剧烈疼痛，难以忍受大便干燥或秘结O级：无O分1级：有1分②证候评价指标：参考2004年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》。舌红，苔黄0级：无1级：有脉数或滑数O级：无l级：有(三)评价结果：我科对肛裂需手术的住院患者采用现运行诊疗方案进行治疗，手术采用采用肛裂切除+肛门内括约肌部分离断术，术后予抗生素静点控制感染，运用苦参汤+五倍子汤熏洗坐浴，马应龙痔疮膏、云南白药痔疮膏纳肛，换药等局部对症治疗。根据诊疗方案中疗效评价标准，我院肛裂住院手术患者术后治愈率达100%。