病历模板门诊模板学习-

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西安济众堂中医医院金泰门诊部西安济众堂中医医院鑫泰门诊部电子病历NO.202103195206姓名:王春龙性别:男年龄:45岁主诉:性生活时间短舌苔照现病史:性生活时间短不到一-分钟，这种情况出现三四年了，基本没有最勃，硬度不好，射精流出，之前有手淫习惯，阴真潮湿，尿频尿急，小便力量差，出虚汗，腰滕酸困，颈椎酸痛，失眠多梦，记忆力减退,白发脱发大便不成形，粘马桶既往史及其他手术:无个人史:无中医诊断:1脾胃虚弱-脾虛湿盛，湿浊内停，水谷营养化生无力。2肝郁结-肝郁脾虚，气机疏泄失常，勃起障碍。3早泄-气血虚弱。宗筋失养，肾精气血亏耗，湿热下注。辨证论治:脾为后天之本,气血生化之源，牌胃运化产生的水谷精微既可以滋养、填充肾精,又使肾精化为肾气，而充养天癸,天癸充盛,性欲和性功能旺盛。肝主宗筋、脾主运化，肾主藏精，肾精气血亏虑而不能荣养宗筋而发生举而不坚。软而不用的症状，肾精气血不足而不能荣养宗筋而出现阳赛早泄现象。少年误犯手淫，恣情纵欲，早婚等导致精气耗损，肝肾不足，宗筋失于温养。故，治疗这方面不能单独补肾，以中医辩证的方法、疏肝，健脾，补肾同时调理。疏肝与活血贯穿全程，勿滥用温补。治疗方法:疏肝解郁健脾祛湿气血双补清利湿热活血通络补肾气益肾精1整体调理，辩识体质，体病相关，精准调理。2首先要清除体内淤，堵，湿，热。3未病先防，微病早治，增强体质，改善中途疲软。4改善失眠，缓解疲劳，改善硬度差，勃而不坚。5内调排毒，调理男性性功能下降。6病情慢性，宜服丸药。医师签字:1