大连市人力资源和社会保障局

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1、文件大连市人力资源和社会保障局大连市财政局大人社发〔2011〕111号关于印发大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法的通知各区、市、县、先导区人力资源和社会保障（劳动人事）局、财政局，各有关单位：现将《大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法》印发给你们，请遵照执行。二〇一一年六月二十七日9大连市职工基本医疗保险门诊规定病种管理办法第一条为进一步加强门诊规定病种管理，根据《大连市人民政府关于印发<大连市职工基本医疗保险规定>的通知》（大政发〔2011〕26号），结合实际，制定本办法。第二条本办法适用于本市统筹区域内职工基本医疗保险参保人

2、员门诊规定病种的管理。第三条本办法所称门诊规定病种包括病种Ⅰ类和病种Ⅱ类。（一）病种Ⅰ类1.甲状腺功能亢进；2.甲状腺功能低下；3.肺结核；4.淋巴结核；5.下肢静脉曲张；6.股骨头坏死；7.复发性阿弗他溃疡；8.高血压病；9.冠心病（专指心肌梗塞和心绞痛）；10.风湿性心脏病；11.肺心病；912.慢性阻塞性肺疾病（COPD）；13.银屑病；14.口腔扁平苔藓；15.侵袭性牙周炎；16.类风湿性关节炎；17.慢性病毒性肝炎；18.糖尿病；19.系统性红斑狼疮；20.帕金森氏病；21.重症肌无力；22.溶血性贫血；23.再生障碍性贫血；24.

3、白塞氏病；25.肝硬化；26.伴多发骨折的严重骨质疏松症；27.原发性骨髓纤维化；28.慢性肾脏病（CKD）三期及以上；29.恶性肿瘤；30.白血病；31.精神分裂症。（二）病种Ⅱ类1.重症尿毒症肾透析治疗（9包括血液透析治疗、腹膜透析治疗和使用重组人红细胞生成素的治疗）；2.器官移植术后抗排斥药物治疗；3.血友病输血治疗；4.恶性肿瘤门诊放疗、恶性肿瘤术后化学药物灌注治疗；5.艾滋病患者的门诊普病治疗；6.乳腺癌内分泌治疗。第四条经检诊被认定为门诊规定病种的参保人员，在门诊治疗认定病种所发生的医疗保险支付范围内的医疗费，由职工基本医疗保险统

4、筹基金按比例支付。病种Ⅰ类设定起付标准300元，病种Ⅱ类暂不设定起付标准。起付标准以下及年度最高支付限额以上的医疗费由参保人员个人负担。第五条经检诊认定患有两种及以上病种Ⅰ类疾病的患者，年度最高支付限额以年度支付限额最高的病种为基础，增加500元。病种Ⅰ类补助与病种Ⅱ类补助可以兼得。第六条职工基本医疗保险统筹基金按以下标准支付门诊规定病种医疗费：（一）病种Ⅰ类在起付标准以上、最高支付限额以下由统筹基金支付85%。选择社区卫生服务机构作为定点治疗单位的人员，统筹基金支付比例提高5个百分点。年度最高支付限额详见《大连市职工基本医疗保险门诊规定病种

5、目录》。9（二）重症尿毒症肾透析治疗（含血液透析、腹膜透析）统筹基金支付94%，统筹基金月最高支付4512元，门诊透析医疗费用超过最高限额以上的，须报市医疗保险经办机构审核。使用重组人红细胞生成素治疗的，国产药物支付85%，进口（含合资）药物支付70%，统筹基金年度最高支付4000元。（三）器官移植术后第一年，使用抗排斥药在3.4万元以内的费用，在职人员统筹基金支付88%，退休人员统筹基金支付94%；使用抗排斥药在3.4万元以上4.4万元以下的费用，统筹基金支付60%；使用抗排斥药在4.4万元以上5.4万元以下的费用，统筹基金支付50%；使用

6、抗排斥药在5.4万元以上7.4万元以下的费用，统筹基金支付40%；使用抗排斥药超过7.4万元以上的费用，统筹基金不予支付。器官移植术后第二年起，使用抗排斥药在2.3万元以内的费用，在职人员统筹基金支付88%，退休人员统筹基金支付94%；使用抗排斥药在2.3万元以上3.3万元以下的费用，统筹基金支付60%；使用抗排斥药在3.3万元以上4.3万元以下的费用，统筹基金支付50%；使用抗排斥药在4.3万元以上6.3万元以下的费用，统筹基金支付40%；使用抗排斥药超过6.3万元以上的费用，统筹基金不予支付。（四）血友病输血治疗统筹基金支付85%，统筹基

7、金年度最高支付12000元。（五）恶性肿瘤门诊放射治疗、恶性肿瘤术后化学药物灌注治疗在职人员统筹基金支付85%，退休人员统筹基金支付92.5%。9（六）艾滋病发病者门诊医疗费统筹基金每月定额补助150元。补助费用年度内有效，不结转下一年度使用。（七）乳腺癌内分泌治疗，使用国产药物的，统筹基金支付85%，使用进口（含合资）药物的，统筹基金支付70%。统筹基金年度最高支付6000元。第七条享受门诊规定病种Ⅰ类补助的参保人员住院（含家庭病床）治疗期间或欠缴基本医疗保险费期间，在门诊发生的治疗门诊规定病种的医疗费用，统筹基金不予支付。享受乳腺癌门诊内

8、分泌治疗补助的患者，在住院治疗时发生的内分泌治疗费用，统筹基金不再支付；因病情需要进行放射治疗或化学治疗的，门诊内分泌治疗补助随之停止。第八条门诊规定病种Ⅰ类实行初