对职工医保的调查汇报

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1、近年来，社区问题越来越受到各界人士的关注，社区建设的试验和探索在全国开展起来，初步形成了上海模式、沈阳模式、江汉模式和青岛模式对职工医保的调查汇报　　一、职工医疗保险的现状　　医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到年月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全

2、市参保患者提供医疗保险服务万人次，其中门诊万人次，住院万人次，共支出医疗保险基金9910万元，大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。目前，土建、装潢和改造工程接近尾声，设备政府采购基本到位，人员招录工作方案已上报，整个工作紧张、有序、高质地往前推进。近年来，社区问题越来越受到各界人士的关注，社区建设的试验和探索在

3、全国开展起来，初步形成了上海模式、沈阳模式、江汉模式和青岛模式　　不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。年市政府出台《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《市困难企业基本医疗保险实施办法》、《市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《市大病医疗保险管理办法》、《市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我

4、市对《市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。　　加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营

5、运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。　　二、职工医疗保险中存在的问题目前，土建、装潢和改造工程接近尾声，设备政府采购基本到位，人员招录工作方案已上报，整个工作紧张、有序、高质地往前推进。近年来，社区问题越来越受到各界人士的关注，社区建设的试验和探索在全国开展起来，初步形成了上海模式、沈阳模式、江汉模式和青岛模式　　少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，

6、无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。　　参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。　　我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出

7、了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。目前，土建、装潢和改造工程接近尾声，设备政府采购基本到位，人员招录工作方案已上报，整个工作紧张、有序、高质地往前推进。近年来，社区问题越来越受到各界人士的关注，社区建设的试验和探索在全

8、国开展起来，初步形成了上海模式、沈阳模式、江汉模式和青岛模式　　医保关系缺乏异地转移接续机制。