附录2护理记录的格式与要求.doc

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1、附录2：护理记录的格式与要求学号：姓名：护理记录科室___________病房___________床号___________住院号___一、首次护理记录时间（…年…月…日…时）患者，男（女），…岁，主因……，于…月…日…时以……收入院。简要现病史：（包括患病前后日常生活型态的主要改变）。简要既往史、个人史及心理社会情况：身体评估：生命体征、主要的阳性体征以及有意义的阴性体征。辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。入院时主要护理问题及措施，要求注明提出护理问题的时间，根据提出的护理问题写出相应的主要护理措施

2、：签名二、日常护理记录1.时间（…年…月…日…时），必要时加上生命体征：2.记录内容为：病人的病情变化及诊疗情况（包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应）；护理措施的实施情况及其效果；需特殊注意的问题。签名要求：1、书写新入院、门诊、家庭病床的病人。书写首次护理记录和日常护理记录.2、日常护理记录应根据病人的具体情况记录，如下：（1）一般病人要求记录入院前三天的情况，至少每天记录一次。（2）危重病人记录要详细，要求连续记录三天，至少每天记录一次。（3）手术病人，要求记录围手术期（连续三天）的情况，至少包括术前一天、手术当天、术后

3、第一天的情况。手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道情况以及目前情况。评分标准内容分数首次护理记录1.主诉和现病史102.简要的既往史、个人史及心理社会情况63.身体评估64.辅助检查25.主要护理问题106.拟实施的主要护理措施127.内容真实、全面28.格式规范，描述精练、准确2日常护理记录1.病情观察全面、准确152.有措施实施的情况及其效果评价153.反映病人健康状况/病情的动态变化及护理措施的调整94.记录次数恰当35.内容完整、语言简练、准确3总体表现态度认真，字迹清楚5合计100范例：护理记录科室___________病

4、房___________床号___________住院号___一、首次护理记录2016-3-2810am患者，女性，35岁，主因“持续发热、腹泻18天”，门诊以“溃疡性结肠炎”于2016年3月28日9时收入病房。患者于18天前无明显诱因出现寒战、高热，……。患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。……。身体评估：T39℃，P106次/分，BP100/70mmHg，H162cm，W52Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。腹软，左下腹有明显压痛。血常规：RBC2.9×1012/L，HB90g/L，WBC5.5×109/L。便常规：……。入院后的主要治疗原

5、则……。主要护理措施：2016-3-28①体温过高：密切监测生命体征、每四小时测体温一次、高热时的处理情况、每日保证饮水量、饮食情况等……。②腹泻：营养状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等……。刘英三、日常护理记录2016-3-284pm患者入院后遵医嘱给予……，并预约……检查，已向病人介绍……。根据患者情况制定护理问题：1、发热。2、腹泻刘英2016-3-294pm患者今日病情……护理措施……刘英2016-4-14pm患者今日体温正常，病情……停护理问题1、发热2016-4-44pm患者病情……，今日出院。刘英