中医执业助理医师练习讲义：nkxjczmjy3

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1、第三单元　消化系统疾病消化系统疾病　　　　临床特点　　常见疾病消化性溃疡　　病因与发病机制　　临床表现　　并发症　　实验室检查及其他检查　　诊断　　治疗　　消化性溃疡是胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化而发生的慢性溃疡，主要包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。　　　　胃酸及胃蛋白酶分泌增多：是DU发病的重要因素。胃酸分泌增多是绝大多数消化性溃疡特别是DU发生的必要条件之一。　　幽门螺杆菌（Hp）感染：主要病因。　　药物因素：某些药物如非甾体抗炎（NSAID）、抗肿瘤药、糖皮质激素等。　　神经精神因素。　　其他因素。　　　　

2、临床表现　　症状　　上腹部疼痛：慢性、周期性、节律性。　DUGU诱因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化疼痛过程反复发作发作季节秋冬和冬春换季时易发病腹痛性质钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛疼痛部位中上腹部偏右侧中上腹部或偏左腹痛与饮食的关系饥饿、空腹、夜间疼痛，疼痛－进食－缓解餐后疼痛进食－疼痛－缓解　　其他：常有反酸、嗳气、恶心等消化道症状。　　体征：　　溃疡活动期上腹部可有局限性触痛；　　并发幽门梗阻、急性穿孔、上消化道出血时，出现相应体征。　　特殊类型的消化性溃疡　　无症状型溃疡：经胃镜或X线钡餐检查时被偶然发现

3、，或出现出血、穿孔等并发症时被发现，以老年人多见。　　复合性溃疡：胃和十二指肠同时存在溃疡称为复合性溃疡，DU常先于GU发生，男性多见，易并发幽门狭窄和上消化道出血。　　幽门管溃疡：发生于幽门孔2cm以内的溃疡称为幽门管溃疡，易并发幽门痉挛、幽门狭窄及出血，内科治疗效果较差。　　球后溃疡：发生于十二指肠球部以下，多位于十二指肠乳头近端的溃疡，称为球后溃疡。夜间痛及背部放射痛常见，易并发出血，内科治疗效果差。　　难治性溃疡：DU正规治疗8周或GU正规治疗12周后，经内镜检查确定未愈合的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡。　　

4、并发症　　出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，DU出血多于GU。　　穿孔：穿孔发生率DU多于GU。　　突发上腹部持续性剧烈疼痛，并迅速弥漫全腹，伴休克表现。查体：腹部腹膜刺激征阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，外周血白细胞及中性粒细胞增高，腹部X线透视见膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。　　幽门梗阻：多见于DU及幽门管溃疡。呕吐物含有发酵宿食，吐后症状减轻。查体：胃型、胃蠕动波及震水音。X线及胃镜检查可辅助诊断。　　癌变：GU的癌变率在1%以下，罕见十二指肠球部溃疡有癌变者。　　实验室检查及其他检查　　

5、胃镜检查和黏膜活检：是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。　　内镜下溃疡分期：　　活动期：病灶多呈圆形或椭圆形，溃疡基底部覆有白色或黄白色厚苔，周围黏膜充血、水肿。　　愈合期：溃疡缩小变浅，苔变薄，黏膜皱襞向溃疡集中。　　瘢痕期：基底部白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色瘢痕。　　　　X线钡餐：　　直接征象：龛影有确诊意义。　　间接征象：　　溃疡的周围尚可见到黏膜放射状皱缩及因组织炎症水肿而形成的环行透亮区（环堤）。　　局部压痛　　胃大弯侧痉挛性切迹　　十二指肠球部激惹及变形　　　　Hp检测：最常用的Hp感染的检测方法。　　

6、细菌培养是诊断Hp感染最可靠的方法。　　13C或14C尿素呼气试验。　　粪便隐血试验：　　粪便隐血试验呈阳性，提示溃疡活动。　　粪便隐血持续阳性者，应排除癌变的可能。　　诊断：　　根据患者有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步诊断，但确诊依靠胃镜。　　治疗　　一般治疗。　　药物治疗：　　DU的治疗重点在于根除Hp与抑制胃酸分泌，GU的治疗侧重于保护胃黏膜。　　根除Hp的方案：　　三联疗法：一种质子泵抑制剂（PPI）或一种胶体铋剂联合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种；　　四联疗法：以

7、铋剂为主的三联疗法加一种PPI组成。疗程为7～14天。三联疗法根治失败后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用PPI、铋剂联合二种抗生素的四联疗法。　　抑制胃酸分泌　　碱性药：氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠等可中和胃酸；　　抗胃酸分泌药：H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等；　　其他药物：抗胆碱能药物如山莨菪碱、阿托品、哌仑西平，以及胃泌素受体拮抗剂丙谷胺等。　　保护胃黏膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇等。　　治疗并发症。　　外科治疗：　　大量或反复出血，内科治疗无效者；　　急

8、性穿孔；　　瘢痕性幽门梗阻；　　GU癌变或癌变不能除外者；　　内科治疗无效的顽固性溃疡。　　胃癌　　病因　　临床表现　　实验室检查及其他检查　　诊断治疗原则　　病因　　幽门螺杆菌（Hp）感染。　　饮食因素：亚硝基化合物、苯并芘等致癌物质。　　环境因素：高纬度、寒冷潮湿地区居民发病率较高。