中医执业助理医师练习讲义：nkxjczmjy9

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1、第九单元　常见急危重症　　心脏骤停　　概念　　病因　　诊断　　心肺复苏　　概念　　心脏骤停（SCA）是指心脏机械活动突然停止，射血功能骤丧失，是临床最危急的情况之一。　　心脏性猝死是指因各种心脏原因引起急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的无法预测的死亡。　　病因　　冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见。　　既往有原发性室颤或室扑史，无脉性持续性室速史，频发性与复杂性室性快速心律失常史，左室射血分数低于30%或有明显心力衰竭，有QT间期延长伴晕厥史，心肌梗死后期的室性早搏等均是猝死的危险因素。　　心脏骤停的判断　　主要依据　　突然意识丧失；　

2、　心音或大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；　　心电图呈现：心室颤动、室性自主心律（即心肌电-机械分离）或心室停搏（心电完全消失而呈一条直线或偶有P波）。　　在上述3条主要诊断依据中，以心电图的诊断最为可靠，但临床很难做到。为争取时间，单凭第2条就可以决定开始实施心肺复苏（CPR）。　　次要依据　　双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失；　　自主呼吸完全消失，或先呈叹息或点头状呼吸，随后自主呼吸消失；　　口唇、甲床等末梢部位出现发绀。　　心肺复苏　　初级心肺复苏：包括畅通气道（airway）、人工呼吸（breathing）和人工胸外按压（circulati

3、on），简称为ABC。　　畅通气道：仰头举颏法及仰头抬颈法。　　人工呼吸　　气管内插管：是建立人工通气的最好方法。　　口对口（鼻）呼吸：每次吹气应持续1秒以上，通气的频率为每分钟8～10次，开始应先连续吹气2次。　　其他：口对面罩呼吸、呼吸球囊面罩装置等　　胸外心脏按压：按压间断时间不超过5秒，将A-B-C改变为C-A-B。　　胸外按压30次然后开放气道进行人工呼吸，连续吹气2口。　　胸骨下陷≥5cm然后放松。　　胸外按压频率：至少100次/分　　胸外心脏按压与人工呼吸的比例为30∶2。　　进行5个周期的CPR　　除颤：宜尽早除颤。在室颤发生3分钟

4、内进行除颤，心跳骤停未及时发现者，在BLS2分钟后即行除颤。　　院外除颤：强调自动体外除颤器（AED）的使用。　　院内除颤：首选非同步直流电击除颤。　　将两电极分别置于胸骨右缘第2肋间和心尖部左乳头外侧，使电极中心在腋前线上。成年人一般　　300～360J。　　暂时不能立即除颤者，可进行心前区捶击　　（1～2次）。　　电除颤效果不佳时，静脉注射肾上腺素，将细颤变为粗颤，再重复电除颤。　　高级心肺复苏：在BLS的基础上进行复律、建立人工气道、药物治疗和复苏后治疗等。　　心室颤动的处理　　电击除颤：电击后立即从胸外按压开始继续进行CPR2分钟，再检查心

5、律，如需要可再次电击。如果电击后室颤终止，但稍后室颤又复发，可按前次能量再次电击；　　心肺复苏　　室颤/室速持续复发者，继续CPR，气管插管，开放静脉通道；可药物治疗，如利多卡因或胺碘酮。每次用药30～60秒后除颤，除颤能量不超过360J；　　肾上腺素使用；　　电击除颤最大到360J（可重复1次）；　　无脉性电活动/心室停搏的处理：立即进行CPR2分钟，再重新检查心律，观察心律有无变化，如无变化继续循环进行上述抢救措施。一旦有应用抢救药品的条件时，应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品。　　有效心脏复苏指征为：　　患者皮肤色泽改善；　　瞳孔回

6、缩；　　出现自主呼吸；　　意识恢复。　　复苏药物　　肾上腺素：首选药物；　　胺碘酮：用于难治性室颤和室速；　　异丙肾上腺素：仅适用于缓慢性心律失常；　　碳酸氢钠：用于电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，循环停止＞2分钟者。　　给药途径：首选从上肢静脉、颈内静脉穿刺或锁骨下静脉插管建立的静脉通道给药。肾上腺素、阿托品和利多卡因还可经气管内给药。尽量避免心内注射。　　心脏搏动恢复后处理　　维持有效循环：　　多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等药物治疗。　　维持有效呼吸：使用机械通气和吸氧治疗。　　防治脑缺氧和脑水肿：脑复苏是心肺复苏能否最后成功的关键

7、。　　维持脑灌注压：使平均动脉压不低于110mmHg。　　控制过度换气：PaCO2控制在25～35mmHg，PaO2控制在100mmHg。　　维持正常或偏低的体温轻度低温　　（33℃～35℃）但心脏骤停复苏后不宜诱导过低温。　　脱水。　　高压氧治疗。　　维持水、电解质和酸碱平衡　　防治急性肾衰竭。　　休　克　　概念　　病因与分类　　病理生理与临床表现　　诊断　　治疗　　概念　　机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量显著下降，不能维持机体脏器与组织的正常灌注，继而发生全身微循环功能障碍的一种危急重症。　　主要病理学特征是重要脏器组织微循环灌流不足

8、、代谢紊乱和全身各系统的功能障碍。　　病因与分类　　休克的病因分类原因分类常见原发病低血容量失血性休克消化道大出血、异位妊