第四届浙江慈善奖慈善项目奖申报表.doc

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1、第四届“浙江慈善奖”慈善项目奖申报表一、候选项目基本信息项目名称：实施单位名称：合作单位名称：实施单位所在地：项目实施地域：项目起止时间：项目规模：近三年支出（万元）：历年累计支出（万元）：联系人：联系电话：手机：联系地址：电子邮箱：项目所属领域：（请在对应的选项中划“√”，可多选）□教育□医疗□科技□文化□体育□人权□社区发展□国际交流□志愿服务□人类服务□生态环境□宗教事务□民族发展□就业服务□法律援助□公用事业□人口与性别□减灾与救灾□扶贫与发展□公益慈善行业发展□其他（请注明）项目受益对象：（请在对应的选项中划“√”，可多选）□儿童□妇女

2、□青年□农民□老人□劳工□灾民□残疾人□少数民族□失业人口□流动人口□退转军人□艾滋病感染者□精神病患者□职业病患者□服刑人员及其家属□其他（请注明）二、项目详述包括项目简介，可从项目目标、项目实施内容、管理与传播、问责与透明公信力、项目创新性、可持续性及实施成效、所获得荣誉等多方面介绍，字数1000字左右需提供证明材料：1、项目材料，含项目书、项目总结报告、项目评估报告、项目执行机构宣传册、项目财务报告及捐赠人评价材料等（复印件或扫描件）；2、项目照片和项目Logo。其中，项目照片不少于5张，格式为JPEG格式，单张照片大小大于1M；项目Log

3、o请提供矢量图格式；3社会公众评价材料、表彰证明、媒体报道、所获荣誉、影音资料（光盘或视频文件）等。以上证明材料，根据实际提供纸质材料或电子版本，最好能够两种同时提供。自荐人/被推荐人承诺：本人自荐/同意参与“浙江慈善奖”评选，承诺所有信息及证明材料真实可信。盖章：时间：推荐机构承诺：本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。推荐机构（盖章）：联系人：时间：联系电话：所在地民政局/省级部门意见：民政局/省级部门（盖章）：联系人：时间：联系电话：同级人民政府/省民政厅意见：人民政府/省民政厅(盖章):时间：本表格一式二份，纸质表格和电子文本一起提供