第四届浙江慈善奖个人捐赠奖申报表.doc

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1、第四届“浙江慈善奖”个人捐赠奖申报表一、候选人基本信息姓名：性别：出生日期：民族：单位：职务：联系电话：手机：地址：电子邮箱：备注：二、个人近三年捐赠信息（单位：万元，时间2010年11月至2013年10月，可自行加页）近三年捐赠总额：其中捐赠现金（含有价证券）：捐赠物资折价：捐赠时间捐赠现金捐赠物资折价接收方捐赠用途是否减免税凭证编号历年捐赠总额（单位：万元，时间截至2013年10月）：其中捐赠现金（含有价证券）：捐赠物资：三、主要贡献和荣誉请另附事迹材料，文字要简练精美，字数在1000字左右。有故事情节的需详述，可附照片和影像材料，以便电视展播。需提供的证明材料清

2、单1、身份信息材料；2、个人捐赠凭证复印件，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书等（复印件或扫描件）；3、个人照片及参加慈善活动照片，提供格式为JPEG电子版格式，单张照片不小于1M；4、荣誉表彰证明、媒体报道等相关的证书、图片、音像资料（光盘或视频文件）等。以上证明材料，根据实际提供纸质材料或电子版本，最好能两种同时提供。自荐人/被推荐人承诺：本人自荐/同意参与“浙江慈善奖”评选，承诺所有信息及证明材料真实可信。盖章：时间：推荐机构承诺：本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。推荐机构（盖章）：联系人：时间：联系电话：所在地民政局/省级部门意见：同级人民政府/省民政厅意见：

3、民政局/省级部门（盖章）：联系人：时间：联系电话：人民政府/省民政厅（盖章）:时间：本表格一式二份，纸质表格和电子文本一起提供