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时间：2018-12-16
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1、《珠江医院教职工医疗互助会章程》附件南方医科大学珠江医院教职工医疗互助会扶助金申请表申请人姓名性别出生年月参加工作时间工作单位职务（职称）联系电话婚否代办人签名：（）代办人与申请人关系：（）疾病诊断结论（附有关材料）上级医生签名：经治医生签名：年月日所在工会小组意见工会小组长签名：年月日事故案件致重大疾病其性质由保卫处界定意见保卫处长签名：年月日医院保健科（公医）或医保办（医保）意见（盖章）签名：年月日特殊情况专家鉴定委员会委员意见签名：年月日签名：年月日签名：年月日药剂科临床药师审核意见签名：年月日扶助金核算（经管科）本次住院总金额范围外自费金额公医(医保)支付金额（核算部门盖章）
2、核算人签名：复核人签名：年月日自付金额自付率（%）本次核算扶助金额专家鉴定委员会办公室主任意见签名：年月日个人累计可享受扶助金额本次实际可享受扶助金额￥元，大写：万仟佰拾圆角工会专职人员核定签名：（年月日）累计已享受扶助金额副会长（工会副主席）意见签名：年月日会长（工会主席）意见（盖章）签名：年月日备注
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