内科学讲义 (6)

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1、第六单元　内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病　　　　内分泌与代谢疾病　　甲状腺功能亢进症　　病因与发病机制　　临床表现　　实验室检查及其他检查　　诊断及鉴别诊断　　治疗　　　　　　病因与发病机制　　甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多，引起甲状腺毒症（以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现）的一组临床综合征，以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）为最常见病因。　　Graves病（GD）为器官特异性自身免疫病。以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，产生自身免疫反应，出现针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌

2、增加而致Graves病。　　临床表现　　甲状腺毒症表现　　高代谢综合征：怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力；　　精神神经系统：神经过敏、多言好动、烦躁易怒、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进，甚至幻想、躁狂症或精神分裂症。　　心血管系统：心悸、气短、胸闷；心动过速；第一心音亢进，心尖区常有2/6级以下收缩期杂音，脉压增大，可见周围血管征，心脏肥大和心力衰竭，心律失常。　　消化系统：食欲亢进，稀便、排便次数增加。　　肌肉骨骼系统：肌无力和肌肉萎缩。　　甲状腺肿大：　　弥漫性、对称性肿大，质地多柔软，无压痛，肿大的甲状腺随吞咽而上下移动。　　甲状腺上下

3、极可触及震颤，闻及血管杂音，为甲状腺功能亢进症的特异性体征。　　　　眼征：　　单纯性（良性、非浸润性）突眼　　浸润性（恶性）突眼两类：　　单纯性突眼：轻度突眼　　Stellwag征（瞬目减少、睑裂增宽）　　Graefe征（双眼向下看时上眼睑不能随眼球下落）　　Joffroy征（向上看时前额皮肤不能皱起）　　Mobius征（两眼看近物时眼球聚合不良）。　　　　浸润性突眼：　　突眼度超过正常值上限4mm，一般在18mm以上，左右眼可不等（相差＞3mm）。　　严重者眼睑肿胀肥厚、闭合不全，结膜充血水肿，角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。　　　　甲状腺危象：　　诱因：有感染、手术、

4、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。　　临床表现：　　高热（体温＞39℃）、心率增快＞140次/分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻，休克、嗜睡或谵妄，甚至昏迷。　　淡漠型甲亢：　　高代谢表现、甲状腺肿大及眼征不明显。　　多见于老年人，起病隐匿，以纳差、乏力、消瘦、淡漠为主要表现，易发生心绞痛、心力衰竭、房颤等。　　亚临床甲亢：无自觉症状，血T3、T4正常，但TSH显著降低。　　实验室检查及其他检查　　血清甲状腺激素测定　　TT3、TT4；FT3和FT4：是诊断甲亢的首选指标。　　TSH测定：是鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢的诊断具有更重要意义

5、。测定高敏TSH（sTSH）灵敏度更高。　　甲状腺自身抗体测定：TSH受体抗体（TRAb）是诊断GD的指标之一。TSH受体刺激抗体（TSAb）更能反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能。　　甲状腺摄131Ⅰ率：甲状腺毒症131Ⅰ摄取率增高。　　放射性核素扫描。　　诊断与鉴别诊断　　甲亢的诊断：高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清TT3、FT3、TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上3项诊断即可成立。　　GD的诊断　　①甲亢诊断确立；　　②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）；　　③眼球突出和其他浸润性眼征；　　④胫前黏液性水肿；　　⑤TRAb、TSAb阳性；　　⑥TGAb、T

6、POAb阳性。　　①②项为诊断必备条件。③④⑤项虽为诊断的辅助条件，但是为GD甲亢诊断的重要依据。　　鉴别诊断　　亚急性甲状腺炎：发病与病毒感染有关。多有发热，短期内甲状腺肿大，触之坚硬而疼痛。白细胞正常或升高，血沉增高，131Ⅰ摄取率下降，TGAb、TPOAb正常或轻度升高。　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎：发病与自身免疫有关。多见于中年女性，甲状腺弥漫肿大，峡部肿大更为明显，质较坚实。TGAb、TPOAb阳性，且滴度较高。B超显示甲状腺内部不均匀低密度回声，核素扫描显示甲状腺功能减低，甲状腺细针穿刺可见成堆淋巴细胞。本病常可逐渐发展成甲减。　　治疗　　一般治疗　　甲状腺功

7、能亢进的治疗　　抗甲状腺药物（ATD）　　硫脲类（如丙硫氧嘧啶）、咪唑类（如甲巯咪唑）　　适应证：　　病情轻、中度患者；　　甲状腺轻、中度肿大；　　年龄＜20岁；　　孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；　　手术前和131Ⅰ治疗前的准备；　　手术后复发且不适宜131Ⅰ治疗者。　　放射性131Ⅰ治疗：　　适应证：　　成人GD伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；　　ATD治疗失败或过敏；　　甲亢手术后复发；　　甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；　　甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；　　甲亢合并肝、肾等脏器损害；　　拒绝手术治疗或有