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1、实用标准文案寰椎椎弓根显露置钉法的临床应用 经寰椎后弓侧块螺钉技术，即寰椎椎弓根螺钉技术，具有直视下置钉，短节段固定，术中复位，融合率高的特点[1-2]。国内外已经广泛临床应用[3-7]。但由于寰枢椎解剖关系复杂、寰椎椎弓根细小、个体变异性大[8，10.12]，在寰椎后弓高度不够时，许多医师不得不改用其它改良的侧块螺钉技术[6、11，12.13]，在一定程度上限制了其更广泛的临床应用。在原有工作的基础上，我们设计了一种“椎弓根显露置钉法”，简化了寰椎椎弓根螺钉的置钉过程，提高了置钉的准确性与安全性
2、，而且该方法同样适用于寰椎后弓较小的患者。临床应用于46例寰枢椎不稳患者，初步验证了此方法的临床可行性，现报告如下。1 资料与方法1.1一般资料 2005年9月~2010年3月，共治疗各种原因所致的寰枢椎不稳患者46例。其中男21例，女25例；年龄为6～68岁，平均29.2岁。其中陈旧性齿状突骨折8例,寰椎横韧带断裂11例，寰枢椎骨折脱位9例,先天性齿状突畸形5例,寰枕融合并颅底凹陷12例，类风湿性骨关节炎致寰枢脱位1例。患者均有枕颈部疼痛、颈部僵硬和高位颈脊髓病的临床表现。1.2术前准备所有患者
3、术前均常规进行张口位、颈椎正侧位、左右斜位、过伸过屈位X线片检查，检查显示全部患者均有寰枢椎失稳情况；行上颈段CT扫描加三维重建观察其它畸形情况并测量寰椎后弓的高度，X线和CT检查显示患者寰椎后弓（椎弓根）高度为2.5~4mm,平均3.1mm；行颈部MRI检查以了解脊髓受压情况以及寰椎横韧带损伤情况。1.3手术方法1.3.1 显露全身麻醉,颅骨牵引架固定头部,颈部轻度屈曲位。后正中切口显露寰椎后弓,沿其后下方紧贴骨膜显露寰椎后弓至旁开中线20mm范围,于寰椎后弓上下部分别用神经剥离子探查,并行骨膜
4、下分离5~6mm,向上推开并保护椎动脉,向下推开血管丛及C2神经根，向内用神经剥离子探及寰椎侧块内侧壁，寰椎椎弓根即可充分显露（见图1a）。观察寰椎的后部解剖结构有无异常，寰椎后弓高度是否＞4mm。如有损伤静脉出血，可用明胶海绵及脑棉片压迫止血。1.3.2 寰椎椎弓根螺钉的置入精彩文档实用标准文案通过神经剥离子探触寰椎后弓内缘及侧块的具体位置，选择后弓旁开中线28~21mm处为“进钉点”，用磨钻或咬骨钳去除皮质骨，显露椎弓根入口。进钉方向为头倾5°~10°，内倾10°~15°，使用直径2.5mm手
5、锥和直径3.0mm丝攻逐级缓慢扩大钻孔，建议术中使用C臂X线透视机监控进钉位置和方向（见图1b,c）。用探针沿椎弓根缓慢探查钉道,如四周均为骨质,提示钉道良好。顺钉道拧入3.5mm螺钉。若术中见螺钉突破后弓上下方皮质，则于手术切口内截取8mm×6mm的片状筋膜组织，适当修剪后垫于螺钉上，保护椎动脉。根据寰枢椎脱位大小,预弯钛棒或钢板,使用螺帽提拉复位。根据需要决定是否进行枕骨大孔和寰椎后弓减压。将后弓及枢椎椎板皮质造成粗糙面，取髂骨植骨。 a 模型演示用神经剥离子向上推开并保护椎动脉,向下推开血管
6、丛及C2神经根,尽可能显露寰椎椎弓根;用磨钻或咬骨钳去除“进钉点”的皮质骨，即可进钉 b术中情形（本例患者的寰椎后弓高度为2.5mm） c 术中情形(手锥钻孔)a Withtwonervedissectors,thevertebralarterywaspulledcephaladwhilethevertebralveinplexusandnerverootswereretractedcaudully;thusC2pedicalwasfullyexposed.Rongeursandcure
7、tteswereusedtoremovethedorsalcortexoftheposteriorarch b Intraoperativephotograph（Theposteriorarchis2.5mm） c Intraoperativephotograph（A2.5-mmdrillingbitwasusedtomakeatrajectoryintoposteriorarch）图1手术操作图Fig.1Illustrationofoperation2 结果共置入92枚螺钉,手术过程顺利
8、,术中未发生脊髓、神经根、椎动脉等损伤。术中出血250~850ml,平均300ml,手术时间100~190min。患者术后均行CT检查，其中90枚螺钉位置良好，2枚螺钉置入的内倾角度不够，钉尖穿入椎动脉孔内侧约1.0mm，但术中未见明显出血，术后无头晕头痛等脑缺血症状。46例中36例获随访，时间为3~42个月，平均18.6个月。31例患者的颈枕和肩部疼痛症状及脊髓功能明显改善，5例好转。36例植骨融合患者在术后均获得骨性融合，未发现螺钉松动、断钉及寰枢椎再移位现象(见图2)。 精
