肠衰竭的新理念.doc

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1、肠衰竭的新理念发表者：李宁 (访问人次：1996)“肠衰竭”（intestinalfailure）一词在20世纪50年代即见于文献并沿用至今。由于肠道不象其他器官有着较明确的功能监测参数，故至今没有普遍认可的肠衰竭定义，由此导致肠衰竭的诊断与治疗相对其他器官衰竭更为困难。1980年，MilesIrving教授在Salford的Hope医院成立了英国第一个专门的肠衰竭治疗中心（intestinalfailureunits，IFUs），当时仅有4张病床，主要收治需要控制腹腔感染，加强监护及可能需要大手术治疗的复杂肠病患者[1]。至二十世纪90年代后期

2、，这个IFUs扩展到13张病床。1997年，其与伦敦StMark’s医院的姐妹单位结合，获得英国国家卫生部的资助，成为英国治疗严重肠衰竭的全国转诊中心。1979年，黎介寿院士在南京军区南京总医院成立了中国第一个IFUs，当时也只有4张病床，主要收治最严重的肠衰竭病例——肠外瘘。在黎介寿院士的领导下，经过30年艰辛努力，南京总医院的IFUs已由4张病床发展到100余张病床，收治来自全国各地及海外的肠衰竭病人，治疗的病例包括严重腹腔感染、肠瘘、短肠综合征、放射性肠病、重症炎症性肠病、需要手术治疗的重度便秘、已施行多次手术的复杂肠病等，成为国际上最大的

3、IFUs之一。值此30年纪念，结合文献，谈谈对肠衰竭的认识与治疗体会。一、肠衰竭的定义最早的有关肠衰竭的定义是由Fleming和Remington提出[2]：肠衰竭是“有功能的肠道减少至难以维持消化，吸收营养的最低限度”。但在多数情况下，这一定义其实等同于那些需要长期TPN的患者，而忽略了可能仅需要液体及/或电解质补充的病人。此后Nightingale[3]将肠衰竭的定义更新为“由于肠道吸收能力的降低，需要补充营养与/或水分及电解质以维持患者健康与/或生长发育”。但这两种定义均未提及肠衰竭的病因，手术切除导致的肠道结构丢失（structurall

4、oss）和肠道疾病本身导致的肠道功能丧失（functionalloss）均可引起肠衰竭，这两种不同病因肠衰竭的治疗与预后亦有不同。最近一个国际共识团体对肠衰竭提出了新的定义，这一定义将肠衰竭的病因包含在内。他们认为肠衰竭是“由于肠梗阻、肠道运动障碍、外科切除、先天性缺陷或肠道本身病变引起的肠道吸收功能丧失，其特征是机体不能满足蛋白质——能量、液体、电解质和微量营养物质的平衡” [4]。上述定义将肠功能的认识偏重于营养物质的消化吸收，但肠道不仅有消化、吸收、蠕动的功能，还有免疫调节、激素分泌、粘膜屏障等功能。当前临床更多注意的是肠粘膜屏障功能(ba

5、rrierfunction)，这是肠道具有的特定功能，是由上皮/分子与免疫等组成的复杂功能，能阻止肠道细菌及毒素经肠壁逸至机体内。肠道细菌易位是肠腔内固有菌群在肠道外的内环境中重新分布，肠道细菌易位和细胞因子的产生可导致全身炎症反应综合征(SIRS)，甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。因此，肠道也被称为应激器官的中心。肠道细菌易位所导致的肠源性感染，是近年来医学领域中的重要研究课题之一，因此，对肠粘膜屏障功能应予以高度重视。肠粘膜屏障功能障碍的发生率远超过肠道消化、吸收面积的减少，在许多疾病，尤其是严重创伤应激情况下，其危害性也重于单纯的消化

6、、吸收功能不足。显然，在肠衰竭的定义中应包含肠粘膜屏障功能，这也是文献中有关肠衰竭定义的不足之处[5]。“器官衰竭”（organfailure）是二十世纪70年代以后临床热衷研究、讨论的问题。当时对“器官衰竭”的理解是指器官功能损害到不可逆转的程度。因此，在不同作者所认定的器官功能衰竭诊断标准中，各项指标都选定在监测参数的上限，以致被诊断为“多器官衰竭”的病人死亡率极高，当有3~4个器官达到“衰竭”的诊断标准时，少有能存活者。因此，此类器官衰竭的诊断标准有失临床“早期发现、及时治疗”的要求。1991年美国胸腔医师学会（ACCP）与危重医学学会（S

7、CCM）联合讨论了有关感染与多器官衰竭等有关问题，建议以“功能障碍”（dysfunction）取代“衰竭”（failure）为宜，将监测指标参数改为从异常值的下限开始，以达到早期诊断，早期治疗，临床治疗的目的应是预防与阻止器官进入衰竭状态。但是，在这次讨论会上，对肠功能障碍的概念及防治缺乏明确的叙述。综上所述，由于肠道功能的复杂性及其缺乏明确的功能监测指标，至今尚没有普遍认可的肠衰竭定义，以“肠功能障碍”取代“肠衰竭”也不象其他器官功能障碍得到认可。黎介寿院士认为，从概念上来说，以“肠功能障碍”一词替代“肠衰竭”更适合临床的需要，肠功能障碍应包含

8、消化、吸收障碍与肠粘膜屏障障碍。建议“肠功能障碍”的含义应是“肠实质与（或）功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）粘膜屏障功能产生障碍”