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时间:2018-12-10
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1、物理因素对前交叉韧带重建术后腱一骨愈合影响【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2013)04-0164-02前交叉辆带(anteriorcruciateligament,ACL)损伤是骨科常见病和多发病,其损伤可致导致膝关节不稳,继而可引发半月板和关节软骨的损伤,加速关节的退变,因此,目前对于ACL损伤都采取较为积极的治疗措施,即通过重建ACL来恢复膝关节的稳定性。而腱-骨愈合(tendon-bonehealing)是手术成功的关键因素之一,本文就影响腱骨愈合中的物理因素予以综述
2、。1.ACL腱骨结合部位组织学特征及愈合过程由于特殊的人体生物学环境,使得腱-骨交界处愈合可能出现间接止点和直接止点两种类型,直接止点结构从韧带向骨方向分别为韧带纤维软骨-钙化软骨,间有潮线相隔,这种高度分化的止点结构能够缓冲应力,有效降低韧带的牵张负荷。间接止点为为骨、钙化的纤维软骨、纤维软骨、Sharpey纤维和肌腱纤维,这种特殊的末端结构能分散纵向拉力和剪切力,使作用于单个胶原束的应力最小化[1]。ACL重建后,腱-骨愈合转归对移植物强度及膝关节稳定性的维持具有重要影响,其理想止点应与正常ACL相似。腱-骨
3、愈合的基本过程可能是腱-骨愈合界面纤维组织形成连接,新骨形成,骨向肌腱内长入,局部塑型改造。纤维软骨带作为腱骨结合部位特征性结构,它的重建与修复对于腱骨结合部位的愈合起到关键性作用。腱骨结合部位在愈合界面之间及其周围区域形成大量纤维组织,瘢痕组织随着愈合时间的推移逐渐重建。1.移植肌腱的基本变化重建ACL后,移植物需要经历坏死、重新血管化、胶原纤维爬行替代、塑型等过程,最后成为类似于ACL生物特性的替代韧带,移植物的末端,移植肌腱与骨隧道愈合。王永健等[2]以新西兰兔为实验对象,采用自体半腱肌腱重建兔的ACL,观
4、察腱-骨愈合的组织学表现,发现腱-骨愈合的时间一般需要6个月至1年。2.影响腱-骨愈合的物理因素3.1肌腱与骨隧道接触面积;移植肌腱与骨隧道接触面积越大越利于愈合。如果移植物与隧道接触面积小,易引起摩擦,导致骨质溶解,骨隧道扩大膝关节稳定性降低,腱骨愈合减慢。Fauna等[3]证实挤压固定能增加移植肌腱与骨隧道的接触面积从而加速了腱_骨愈合。Nebelung等[4]对半腱肌移植重建ACL的临床病例进行随访,发现用双股半腱肌腱重建时,移植物在骨隧道内有微小移动,引起摩擦,导致隧道周围骨溶解,骨隧道直径扩大,腱-骨愈
5、合慢。而采用4股半腱肌腱重建时,移植物与骨隧道的接触面积增大,腱-骨愈合显著加快。3.2肌腱在骨隧道内的活动度移植肌腱在骨隧道内的活动有两种表现方式,一是肌腱沿隧道纵轴方向运动,即拉橡皮筋效应;二是肌腱垂直于隧道轴方向的活动,即雨刷效应。固定方法的不同、松质骨软化、骨隧道过大等都会使肌腱活动度增加而影响腱骨愈合,故减少肌腱在骨隧道内的活动度,可促进腱-骨愈合。3.3肌腱在骨髓道的位置移植肌腱在骨隧道内的位置不同其愈合情况也不一样。Berg等[5]在股骨和胫骨上作与ACL平行的隧道,但不损伤正常的ACL。将骨隧道分
6、为远离关节腔、靠近关节腔及中间地带3个部分分别进行观察,术后4周,股骨及胫骨隧道远离关节腔部分充满新生骨,靠近关节腔部分仅有少量新生骨;术后12周,隧道中间地带也充满新生骨。不过,股骨隧道内的新生骨仅为其体积的49.9%,而胫骨隧道内新生骨为其体积的92%o观察显示,越接近关节腔,隧道内新生骨的含量越少,这可能与关节腔内滑液所含的蛋白水解酶、细胞因子、生长因子抑制剂影响有关。该研究认为,肌腱在骨隧道内的愈合是由骨隧道远端向关节腔内生长的,越靠近关节腔,愈合所需时间越长。膝关节运动中的ACL长度变化彡2.5mm,因
7、此要求移植物的拉伸长度不能〉2.5腿。如果ACL移植物的股骨位置偏前,膝屈曲时移植物的长度增大,这样会限制ACL屈曲时引起移植物紧张,导致膝伸直松弛,相反,膝伸直时移植物长度增大,会限制膝伸直,或膝关节曲时松弛。另外,胫骨隧道内口太靠前,ACL移植物会撞击颗间窝顶部;太靠后,ACL移植物变得较垂直,就不能限制胫骨前移。膝伸屈时,旋转中心点会有变化,更接近股骨附着区,故要使膝运动更正常,制作股骨隧道须更加精确些。3.4移植肌腱的固定方式移植物的固定是重建术的薄弱环节和关键环节,其对腱-骨愈合有重要影响,悬吊式固定(
8、皮质外固定)和挤压定(隧道内固定)是目前移植肌腱的常用方式。研究表面采用悬吊式固定倾向于间接愈合,而挤压固定则多数为直接愈合。Tomita等[6-8]分别用双股屈肌腱移植和骨-館腱-骨移植重建ACL,均采用悬吊固定,12周时双股屈肌腱组在腱_骨界面间可见Sharpey纤维,隧道前方比后方多;而骨-髌腱-骨组3周可见新生骨形成。拉力实验显示:3周时两组的连接薄弱区均在移植物
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