263例吻合器痔上粘膜环切术（pph）治疗体会

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1、263例吻合器痔上粘膜环切术(PPH)治疗体会何照荣1傅书艳1通讯作者张大勇2(1湖北省枝江市人民医院湖北枝江443200;2湖北省枝江市妇幼保健院湖北枝江443200)【中图分类号】R6571+8【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0333-021临床资料木院自2006年始开展吻合器痣上粘膜环切术，共施行该术式263例，其中环状混合痔220例、直肠粘膜脱垂36例、I度直肠前突7例，总体疗效满意，但是仍有不少并发症发生，虽然经过相应处理，最终得以痊愈，但与患者预期尚有一定差距。其中：术后剧烈疼痛35例，术后尿潴留68例，术后大出血3例，肛窦炎8例，肛门

2、乳头瘤5例，术后皮赘明显脱出16例，复发2例，肛门狭窄8例。2原因讨论分析原因分析：①术后疼痛：30例术后当天及次日剧痛，需肌注“呵啡”方能缓解。与术中肛周皮肤修整或撕裂、吻合U过低伤及肛管皮肤以及缝扎止血时缝线牵扯皮肤有关；另5例疼痛发生在术后10〜20天，系由肛管吻合口炎性反应、水肿、狭窄、便秘、排便困难、因便意不尽而频繁长时间踭便等原因引起。其中，2例因严重排便网难，出现了类似“肛裂”的症状。②术后尿储留：均发生于术后早期，多数发生在术后12h内。与麻醉残效有关，行腰麻者，90%以上出现该症状。另外，疼痛引起反射性的尿道括约肌痉挛收缩，亦是原因之一。③术后大出血：3例术后大

3、出血分别发生于术后第5、6及15d,即行肛门镜检查：吻合口钛钉过早脱落，吻合口大部哆开，合并动脉搏动性出血。多因术后吻合感染、水肿、溃烂，致钛钉、缝线过早脱落所致。同时，吻合U除钛钉订合外，没有必要的减张缝合，或减张缝合吋仅缝至相对脆弱的粘膜层，无法承受排便吋对吻合U的压力。当合并便秘、排便困难吋，更易将吻合U“撕裂”。②皮赘下移脱出：皮赘下移多发生于术后第15〜25d，因此期间，钛钉基本脱落，失去了有效悬吊作用。同吋，吻合U感染或愈合不良，排便闲难吋吻合口张力增加，不断将吻合U远端向下推移，最终导致外痔皮赘下移脱出。③肛门狭窄及肛门漏液：发生于术后三至六周，吻合口狭窄多与术后感

4、染及患者特异性体质相关，疤痕体质的人，更容易出现。由于吻合U疤痕过度增生及挛缩所致；同吋，吻合口瘢痕形成后，易致肛门关闭不严，肠内容物漏出，污染内衣，严重的形成肛周湿疹。④术后肛窦炎及肛门乳头瘤：术中吻合UI止血缝合,所用缝线虽为可吸收线，但其吸收、脱落时间长短不一，一般为3周〜3月，少数患者，术后一至两年，吻合U缝线仍未完全吸收脱落。伴有肛门坠胀感、粘液血便、排便次数增多等症状。术后肛管长期异物炎性刺激，是诱发肛窦炎及肛门乳头瘤的重要原因。⑤肛门失禁及肛门关闭不全：尚无完全性肛门失禁发生，但术后早期，由于麻醉影响，及部分皮神经损伤，肛门感觉异常，表现为“不自觉”排便，为暂吋性不

5、完全性肛门失禁，一般在两周内缓解。肛门关闭不全发生1例，该患者肛管相对较短，术后肛管皮肤过度悬ffi,内陷所致，肛门无法完全关闭，一月后逐渐恢复。⑥术后复发：发生率低，本院仅发生3例，主要因术后休息不足，饮食及生活习惯未予纠正，存在较严重的排便不畅，便秘所致。3术后并发症的预防31术后疼痛：术中避免吻合口过低，而损伤皮肤；止血缝合吋，勿缝合太多组织，防止结扎后皮神经被过度牵扯；皮赘修整或外拨内扎后，可于皮肤边缘注射长效止痛剂；调节饮食，调整好大便形态，必要时U服泻剂及用“开塞露”纳肛，以控制便秘改善排便闲难；奋效的抗炎治疗，减轻因炎性反应所引起的肛门坠胀及便意不尽感，从而减少排便

6、次数及每次排便的时间；冇明显排便困难或存在肛门狭窄趋势者，可于术后7天左右，开始扩肛，保持排便顺畅，并持续半月以上，以防因排便闲难而撕裂吻合U，引起剧痛等。32术后尿储瘤:术中尽量选择骶管麻醉，减轻麻醉对尿道括约肌的影响；术后镇痛，减轻肛门及会阴的胀痛感，同吋行膀胱热敷、听流水声等；不4惯床上小便吋，应尽早下床小便。以上措施均无效吋，可留置导尿，并于次日摘除导尿管。33术后大出血：术中仔细缝扎出血点，术毕再次确认无活动性出血。必要吋可于截石位3、7、11点直肠下动脉分支点，加强缝扎悬吊，并缝及肌层，保证缝扎的可靠性。术后调节饮食，必要时口服泻剂及用“开塞露”纳肛等，保持排便通畅。

7、奋效的抗炎治疗，减轻因炎性反砬所引起的肛门坠胀及便意不尽感，从而减少排便次数及每次排便的吋间。避免因排便闲难而撕裂吻合U,或使吻合口哆开，引起大出血。34皮赘下移脱出：术前慎重选择病例，手法复位不理想吋，可采用“外拨内扎”术。术中正确使用吻合器，确保吻合严密。必要吋行3、7、11对称点加强缝合悬吊，缝合须达肌层，以达到吻合口减张的S的。经吻合器吻合后，仍有较大皮赘吋，可于单独切除缝合或行外拨内扎术处理。术后调节饮食，防止排便困难、便秘及腹泻；加强抗感染、换药等治疗措施防止吻合U感