3例picc导管反折于腋静脉的处理及体会

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1、3例PICC导管反折于腋静脉的处理及体会周惠兰周雪梅中山大学附属第一医院广州市510080【关键词】PICC导管异位腋静脉PICC穿刺点在外周静脉，在直观下置管，操作较深静脉穿刺简便，上腔静脉或下腔静脉内的深静脉血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可长期输入高渗性及刺激性药物，保护外周血管不受损害，尤其适用于肿瘤化疗病人，可有效地减少反复穿刺地痛苦，减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物渗出、周围组织坏死的危险。我科自2007年1月为肿瘤病人行PICC导管置入术以来，置管技术不断改进和提高，但其导管异位仍时有发生，是PICC导管置入术

2、操作中十分棘手的问题。现对这3例头静脉置管异位于腋静脉的案例回顾分析如下：1临床资料1.1一般资料我科2007年1月25日到2013年7月8日，共置管450例，头静脉置管68例，其中3例异位于腋静脉。男2例，女1例，平均年龄18岁，均为单侧股骨骨肉瘤。1.2材料导管采用美国巴德公司生产的以硅胶为材料的三向瓣膜式PICC(4Fr)单腔导管。1.3置管方法及结果由持有PICC穿刺证书的护士严格按操作规程进行，例1常规置管，送管时有阻力，于边用生理盐水冲管边送管，可送至预定的长度35cm，抽吸有回血，冲洗导管，拔导丝，常规处理后，患者无诉不适

3、，拍X线胸片示：导管在锁骨下折回腋静脉8cm。例2常规置管，送管吋阻力大，于调整体位，边用生理盐水冲管边送管，后送至预定的长度，抽吸有冋血，冲洗导管，不拔导丝，固定导管，患者无诉不适，拍X线胸片示：导管在锁骨下折冋腋静脉13cm,导管末端2cm处再次反折。例3常规置管，置管顺利，抽吸有回血，冲洗导管，拔出导丝，常规处理，患者无诉不适，拍X线胸片示：导管在腋下折冋腋静脉10cm。1.4处理例1在无菌操作下将导管拉出11cm,再重新置入，于使用生理盐水边脉冲方式冲洗导管，但阻力很大，置入导管长度25cm处，不能再送，改变体位，仍无效，患者自

4、诉送管吋穿刺U疼痛，余未见不适。例2患者置管上肢取外展位，与躯干成钝角，在无菌操作下将导管拉出16cm,再•重新置入，送至锁骨下存在较大阻力，退管3cm,于使用生理盐水边脉冲方式冲洗导管，边送管，可送到预定的长度，使用此导管间歇注入生理盐水200ml吋，穿刺口有少量谈红色液体流出，患者自觉腋窝发凉。再次拉出导管16cm,让患者置管上肢取外展位，与躯干成钝角，约30度左侧卧位，再置入导管长度28cm，让患者取平卧位，送管顺利，使用此导管间歇注入生理盐水200ml,穿刺口有无液体流出，患者自诉送管吋穿刺口疼痛，余未见不适。例3患者置管上肢取

5、外展位，与躯干平面成钝角，在此导管脉冲式注入生理盐水100ml,最后正压封管，患者未诉不适。1.5结果处理后拍X线胸片，例1导管末端在锁骨下静脉，留置吋间30天后输液吋患者感觉肩部疼痛，予拔管处理，患者症状缓解。例2、3导管末端位于上腔静脉下段，未发生再次异位，静脉炎等并发症。例2,患者导管至今仍在使用中，未诉不适，例3留置吋间300天，至化疗结束后顺利撤管。2讨论例1，由于导管从胸外静脉退出后与锁骨下静脉有约30度夹角，而去除导丝后的导管缺乏韧性，导管仍有进入异位静脉的惯性而难以进入锁骨下静脉，故此类复位较为闲难［1］，最后导管退至锁

6、骨下静脉进行使用，锁骨下静脉管径及血流量远远不如上腔静脉，如长时间输入高渗透压、高浓度的液体或刺激性大的化疗药物，易导致静脉内膜损伤，进而发生静脉炎及血栓，导致患者肩部疼痛而拔管。例2没有撤导丝的导管存在一定的硬度，加上冲管能把静脉瓣冲开，减少阻力，能够再次送管。在第二次送管吋，根据患者自觉腋窝发凉的主诉，穿刺口的渗液，我们认为可能再次发生异位，因此进行第三次送管。例3,我们在例1的经验中，采取另外一种处理方法，让患者改变体位，予快速脉冲式冲洗导管，这样能产生正、负压形成涡流，使导管末端在血管内快速摆动，加上重力的原理，血流方向，使其到

7、达预定的位置。3体会头静脉在肩部上端，静脉瓣多，通常比较狭窄，与腋静脉形成锐角，送管时容易发生送管困难的情况，而II容易进入腋静脉。操作时，如遇到阻力吋，切忌暴力送管，可让患者放松，或改变体位，穿刺完毕，务必拍片以确定导管末端的位置。尽管置管技术不断改进和提高，但其导管异位仍时有发生，导管异位的处理方法仍需探讨，根据文献，一般的处理方法是把导管拔出一定长度，再次送管，而到了上腔静脉，也有复位失败而退至锁骨下静脉。例3的处理方法国内未有人报道，此方法简单，容易操作，具有可行性，同时避免如例2的可能发生的再次异位，或如例1的送管困难不能到达

8、上腔静脉，减轻患者再次置管带来的穿刺U疼痛不适，但如果处理失败，己撤导丝的导管，质地软，可能同样存在再次送管闲难。或者可将在病房穿刺改为在具有X线透视设备的操作室进行穿刺，或者穿刺完毕后先透视再拔导丝，及时