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时间:2018-12-09
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1、甲状腺术后危象临床分析王楠(黑龙江省医院普外三科150036)【中图分类号】R581[文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)15-0251-01甲状腺危象是甲状腺功能亢进在某种应激下急剧发展,使机体各系统功能失代偿,处于危急状态的一种综合征。抗甲状腺药物和碘制剂的临床应用,甲状腺危象己属罕见,而一旦发生仍是一个严重的紧急问题。40年代抗甲状腺药物有效的用于临床,及碘制剂与抗甲状腺药物相继用作甲亢病人手术前准备,甲状腺危象发病率大大降低。据国外资料报道,甲状腺危象的发生率占甲亢病人的2%;国内报告
2、,甲状腺危象的发牛率为3.5%〜4.6%。上述作者的病例,多属原发性甲亢。然而对于继发性甲亢外科甲危发生率却较高,国内有些地区报道为14.3%,甚至更高,其主要原因是对地方性甲状腺肿继发甲亢的特点认识不足,造成术前漏诊,未能作术前准备,或因甲亢不典型,症状较轻,临床忽视而准备不足。此外,还可能由于仅用碘剂作准备,而碘剂只能抑制甲状腺激素的释放,不能抑制其合成,结果甲状腺素在甲状腺滤泡内蓄积过多,手术中挤压损伤,导致甲状腺素释放过多而发牛危象。再者继发性甲亢多数为碘诱发的高碘性甲亢,对这类甲亢病人用碘剂作术前准备是
3、否有效,有待进一步研究。1临床表现甲危可发牛于任何年龄、性别。一般在30〜55岁之间,男女之比为1:3.7。甲危发生的时间,一般发生在术后24小时,最早术后即刻发生,最晚达36小时。典型危象应包括甲亢的全部症状及体征的加剧,而且随时间的延长越来越重,最后死于某一脏器的功能衰竭。其临床表现特点1.1危象先兆病人心慌不安,呼吸增快,无感染征象的发热,无力加重,脉搏及心率增速超过120次/min,可有恶心、出汗、血压增高,脉压增大等表现。1.2数小时内很快出现明显危象病人高烧请妄、烦躁不安,呼吸急促,大汗淋漓,呕吐腹泻
4、,心率及脉搏持续增速至测不清,岀现严重的心律失常、虽然给氧而呼吸无改善。如处理不及吋,措施不力,继而汗闭、脱水、很快导致昏迷、休克、心力衰竭。如经适当处理,症状仍然不缓解,可能预示病人将死于某一脏器的功能衰竭,如心力衰竭、肝功能衰竭及肾上腺皮质或中枢神经系统的衰竭。休克型危象有些甲危病人,除表现有高烧、心悸、烦躁、气急、多汗以外,早期即出现休克。病人心率增快,心音低钝,脉搏细弱,血压降至10kPa(70mmHg)以下,且持续时间较长。待体温控制、病人安静后,血压仍不稳定。此类病人,可能伴有潜在的心脏疾病和/或肾上
5、腺皮质功能不全,容易导致衰竭死亡,应高度重视。淡漠型危象是临床少见的一种类型。其特点是表情淡漠,嗜唾,反射减低,低热、恶病质,明显无力,心率慢,脉压小,突眼和甲状腺肿是轻度的,最后陷于昏迷而死亡。也有人不赞成这种提法,即把淡漠型甲亢的死亡,视为甲危的一种形式,而推想是由于病人的虚弱使他无力表现反应。他认为,淡漠型甲亢的临床征象,是一种深重的衰竭,不是以过度的体力活动或精神的活动在前。对此,我们尚缺乏这方面的经验。2预防危象方案2.1丙■碘法术前先用PTU控制病情,然后服Lugol's溶液减轻甲状腺组织的充血肿胀。
6、(1)口服PTU使基础代谢率降至+15%以下,脉搏降止85次/mine(2)加Lugol's合用一周。(3)撤去PTU,单独用1〜2周即开始手术。(4)术后继续用Lugol's,每次15滴,一日三次,逐日每次减少一滴,约4〜7天。2.2其他(1)对病情轻或可疑甲亢的病人,也可单独使用碘剂,或单独用心得安作术前准备,以缩短术前准备时间。一直用到术后一周安全度过危象期。(2)曾有人推荐“抗甲状腺药物+冬眠疗法”于手术前后在重症甲亢中使用,以防治甲危并取得满意效果。但也有报导用复方冬眠灵50mg,半小吋后病人出现呼吸抑
7、制现象。(3)术后使用氢化可的松,有报道发生应激性溃疡出现上消化道出血,值得注意。同时,全部甲亢病人术前均应注意安静休息,必要吋给予镇静剂,增强营养及维生素Bl、C的补充,对合并有心房纤颤或心力衰竭者,应在抗甲状腺疗法中合用洋地黃类药物;对合并肝功能损害者,要保肝治疗。这对预防危象,减少死亡非常重要。另外,对甲亢病人因术前准备不充分而推迟手术日期,比急着提早手术是明智的,术者决定手术日期应以病人是否准备充分为准,切勿受社会、经济或其他因素的影响。3甲状腺危象的预后目前在有效的抗甲危疗法的应用下,只要能早期诊断,早
8、期处理,甲危是能够治愈的。外科危象的预后良好。国内甲状腺危象的死亡率为1%。如果在综合性抗甲危措施的治疗中,病人病情3天之内不见好转,可能预示病人将死于某一脏器功能的衰竭。导致甲危死亡的原因,常见有充血性心理衰竭,肝营养不良引起的脏肝功能衰竭。还有糖尿病,肺水肿、肺充血和肺不张,肝炎和肝硬化,镇静过量,心力衰竭,切口感染,肺炎、败血症,以及洋地黄中毒。因此,甲亢病人术前的
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