重症肺炎患者的内科治疗方法

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1、重症肺炎患者的内科治疗方法于海英（黑龙江省森工总医院150040）【中图分类号】R563.1【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）13-0328-01肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。重症肺炎至今尚无普遍认同的定义，目前认为如果肺炎患者的病情严重到需要循环、呼吸支持及加强监护治疗时可称为重症肺炎。近年来，由于病原体变迁、人口老龄化、免疫抑制患者的增加、经济发展不平衡、抗生素应用不合理及耐药性增加等多方面因素，重症肺炎的病死率居高不下。据资料显示，重症社区获得性肺炎的病死率平均为40%，重症医院获得性肺炎

2、的平均病死率为70%o1抗感染治疗（1）重症CAP的抗菌治疗：重症CAP患者病原体分布特点是除了肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒外，其他比较多见的还有流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、肺炎克雷伯菌和厌氧菌。在某些有危险因素的患者还可有铜绿假单胞菌的感染。病原体的流行病学分布是最初经验性治疗的参考依据，临床上对每一具体患者来说应当作出确切的病原学诊断。在重症CAP,高危病原体和特殊病原体感染机会颇多，尤其是有基础疾病和存在免疫抑制状态时，若没有病原学诊断，治疗难免盲目和缺乏针对性。经验性治疗和病原学诊断并不矛盾，二者应当兼顾。一旦临床诊断重症肺炎

3、，在对临床和流行病学评估的基础上立即给予经验性抗菌治疗，并在开始抗菌治疗前留取常规微牛物检验标木（痰、血液）。无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者可使用β内酰胺类、大环内酯类联合氟嗤诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者（如支气管扩张、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素、营养不良以及外周血中性粒细胞计数<l×109/L）可选用具有抗假单胞活性的β内酰胺类抗牛素如头砲他卩定、头泡哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、替卡西林/克拉维酸、头砲哌酉同/舒巴坦钠、哌拉西林/他卩坐巴坦以及碳青霉烯等

4、联合嗤诺酮药物静脉使用。⑵重症HAP的抗菌治疗：重症HAP的常见病原体为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌等。近年研究表明重症HAP病原菌分布在疾病的不同吋期，有较大差别。早期HAP的病原体为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科革兰阴性菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、变形杆菌属）和金黄色葡萄球菌等。晚期重症HAP的核心致病菌多为铜绿假单胞菌、不动杆菌以及嗜麦芽窄食单胞菌等。抗菌治疗方案的选择应根据医院内肺炎的病原特点，经验性治疗前应详细了解病史、基础疾病、抗生素使用情况及痰涂片结果，了解医院内感染的主要病原体。早发性HA

5、P可选用第二代头抱菌素、非抗铜绿假单胞菌的第三代头抱菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂或氟嗤诺酮类。晚发性重症HAP抗菌药物应选择抗假单胞嗤诺酮类或氨基糖昔类联合以下药物之一：①抗假单胞菌&bet可内酰胺类如头孑包他噪、头孑包哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林/克拉维酸、头泡哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）；③碳青霉烯类；④必要时联合针对MRSA的抗菌药物。（3）治疗的注意事项：1）治疗的时•间：重症肺炎应在临床作出HAP诊断的4h内，在对临床和流行病学

6、评估的基础上，立即经验性抗菌治疗并在抗菌治疗前留取常规微生物检验标本（痰、血液）。2）治疗的针对性：经验治疗48〜72h后对病情重新评估，有效者继续原方案治疗，一般不必顾及痰病原菌检查结果（血培养例外）；无效者则应将病原学检查结果结合临床，就其诊断意义作出判断，合理调整抗生素。但实际的情况是大多数病例调整抗菌治疗方案仍然是经验性的，这就需要考虑各种因素：原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到某些病原体、细菌耐药、抗生素治疗不足侪U量和分配不当）、并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）及宿主免疫功能低下等，在无病原学资料情况下前二项的估计最为困难。3）治疗的策略：反

7、对“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”式的治疗安排，而主张“尽早采用广谱高效的抗生素治疗，待病情稳定后根据病原学检查结果进行针对性治疗或降阶梯治疗”。如果是联合治疗方案，更换新方案吋应该“整体更换”，决不要今天换这药，明天改那药。应尽量避免抗生素治疗的混乱，而且注意留有余地，但又必须充分“到位”。2重症肺炎的支持治疗重症肺炎病原菌的最后清除有赖于人体的免疫功能，过分依赖抗菌药物的作用而忽视人体的免疫功能常常是抗菌药物治疗失败的重要原因。抗菌治疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力。在应用抗菌药物的同时必须努力改善患者的全身状况，如输血、血浆或联用免疫

8、增强剂等。除了营养、液体等一般意义上的