肺炎球菌肺炎患者的内科治疗

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1、肺炎球菌肺炎患者的内科治疗王双艳（辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院113003）肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的急性肺泡炎症，占CAP的首位。好发于健康的青壮年，临床特征为突发寒战、高热、咳嗽、胸痛和血痰，近年来以轻症和不典型者较多见。1病因和发病机制肺炎球蘭为革兰阳性球蘭，可单个、成对或短链状排列，所以又称为肺炎双球菌或肺炎链球菌。其菌体外有荚膜，不产生毒素，多不引起原发性组织坏死或形成空洞，其致病力是由于異有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。根据荚膜多糖抗原性质不同，可分为86个血清型，成人致病菌多属1〜9及12型，其中

2、第3型毒力最强，常可致严重的肺炎，偶可导致肺组织坏死和空洞形成。正常人鼻咽部可有肺炎链球菌寄生，但只有在机体免疫力降低时，有毒力的肺炎链球菌才可入侵肺内而发病。如上呼吸道病毒感染可使支气管黏膜受损，影响纤毛运动，有利于细菌侵入肺部而导致感染，因此冬春季呼吸道病毒感染流行时易发生肺炎。此外受寒、淋雨、醉酒、劳累、吸入有害气体或心力衰竭、长期卧床、全身麻醉术后、镇静药过量等均可成为肺炎的诱因。2临床表现多数患者发病前有受凉、淋雨、疲劳、病毒感染等诱因，大部分有上呼吸道感染的前驱症状。木病发病5〜10天体温可自行骤降或逐渐消退，使用

3、有效抗生素后体温可在1〜3天恢复正常，自然病程大致1〜2周。2.1症状2.1.1全身症状起病急骤，寒战、高热，体温可在数小时上升至39〜40°C,多呈稽留热，伴有全身酸痛、疲乏无力。部分患者有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。严重者可出现神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。2.1.2呼吸系统症状主要为咳嗽、咳痰和胸痛。初起为干咳或伴有少量黏液痰，2〜3天后常有铁锈色痰，在第4〜5天转为黏液脓性痰，至消散期奋较多量的稀薄淡黄色痰。胸膜受累吋可奋胸痛，常为刺痛，咳嗽、深呼吸吋加重。当炎症发生在下叶波及膈胸膜吋，可冇上腹痛，少

4、数患者腹痛剧烈，冇吋误诊为急腹症。2.2体征患者呈急性热病容，面颊緋红，皮肤灼热、干燥，约1/3的患者出现口鼻周围单纯疱疹。病变广泛吋呼吸困难明显，可出现发紺。冇感染性中毒者皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染；累及心脏导致中毒性心肌炎，则可出现心动过速、心律失常、房室传导阻滞甚至心力衰竭；累及脑膜可有颈抵抗及出现病理反射。肺部旱期仅有叩诊浊音，呼吸音减弱；实变期奋典型体征如叩诊浊音、触觉语颤增强及病理性支气管呼吸音等；消散期可闻及湿哕音。胸膜受累可闻及胸膜摩擦咅。由于抗菌药物的早期应用，上述典型症状、体征0前已不多见，部分患者尤苏是

5、老年人常缺乏呼吸道症状而仅有消化道或神经系统症状，应注意识别。3治疗3.1一般治疗患者应卧床休息，多饮水，必要吋静脉补液，严密观察体温、脉搏、呼吸和血压的变化。高热患者以物理降温为主，如乙醇擦浴、冰袋冷敷。呼吸困难及发绀明显者应予吸氧。剧烈胸痛者，可酌情使用少量镇痛药。刺激性干咳者可给予盐酸可待因片15〜30mgU服，痰量较多的可给祛痰剂如盐酸氨溴索15〜30mg口服或静脉滴注，2〜3次/天。3.2抗菌药物治疗一旦诊断立即抗生素治疗，不应等待培养结果。大多数肺炎链球菌对青霉素敏感，临床首选青霉素G。根据病情轻重及冇无并发症选择

6、合适的剂量和给药途径：轻症可用青霉素G240万U/天，分3〜4次肌肉注射；较重症可给240万〜400万U/天，分3〜4次静脉滴注；重者可增至1000万〜3000万U/天，分4次静脉滴注。对青霉素过敏者，或耐青霉素的菌株感染，可用喹诺酮类药物UI服或静脉滴注，或头孢噻肟、头孢曲松等药物；多重耐药菌株感染者可选用万古霉素、替考拉宁。抗菌药物的标准疗程通常为14天，或在热退后3天由静脉药改为口服或停用口服药。3.3感染性休克的治疗重症肺炎伴发感染性休克吋，病情危重，应积极救治。除加强抗感染治疗之外，应积极改善休克吋的血流动力学紊乱，

7、改善器官灌注，逆转器官功能损害。3.3.1扩容一旦临床诊断感染性休克，应尽快积极液体复苏。羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐等胶体液，可提高血浆胶体渗透压，拮抗血浆外渗；晶体液可选用生理盐水、碳酸氢钠林格液或乳酸钠林格液等平衡盐液。补液原则为先快后慢、见尿补钾。3.3.2血管活性药物在积极扩容的基础上，可加用血管活性药物以恢复血压，保证重要器官的血液供应。临床常用的升压药包括去甲肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺，而后者同时具有正性肌力作用，对液体补充充足但心排出量仍低的患者，可增加心排出量。3.3.3纠正水、电解质和酸碱紊乱应监测血钾、钠

8、、氯，血气分析或C02CP,发现紊乱及吋纠正。有明显代谢性酸中毒吋，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注，并随访血气分析。3.3.4糖皮质激素感染性休克患者可能存在肾上腺皮质功能相对不足，补充糖皮质激素有利于缓解中毒症状，改善病情及冋升血压。对补液充足但仍需升压药维持血压者，给予氢化可