医疗费用风险分级及控制

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1、第九章医疗费用风险分级及控制重点难点第一节医疗费用的风险分级一．风险分级概述（一）风险分级在医疗保险中的作用风险分级是指将被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使得保费的厘定有利于消除逆选择，并降低保险机构的经营风险。（二）风险分级变量的含义及其选择方法风险分级是基于一个或一组反映风险特征的变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险集合区分成若干个具有不同期望损失的风险子集。风险特征实质上反映的是某类或某些因素与风险之间的关系，反映了这些因素对风险水

2、平和发生概率的影响。风险分级变量可以根据其量化程度（测度水平）分为几类：1）反映数量特征的变量。2）反映等级特征的变量。3）反映属性特征的变量。通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素分析方法和多因素分析方法。风险分级模型的选择主要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所利用数据的类型与特征。二．医疗费用风险分级变量的分类（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因素。由于影响风险的因素有很多，而各种因素之间及与风险之间又存在着错综复杂的关系，因此，有必要根据某一分类标志对风

3、险影响因素进行分类，可使我们从某一角度更深刻的认识风险与因素之间的关系以及对风险的影响。对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更准确的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间关系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息。（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状1．医疗领域的研究现状在流行病学或社会医学中，为研究疾病病因或健康危险因素与疾病发病、患病及健康之间的关系，常对疾病或健康危险因素进行分类，但目的主要是为了发现病因或危险因素，以便针对这些

4、病因或危险因素采取相应的防治措施，因而常常不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。原因主要是：①并非所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机构就诊，因而这些分类在很大程度上不能直接反映与医疗费用风险的关系；11②很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水平的主要因素或直接因素。尽管是否就诊取决于人们的健康状况，但对健康产生较大影响的行为因素，对是否就诊并没有直接影响，因而对医疗费用也没有直接影响。③很多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康的主要影响因素。在国家卫生服务研究中，也对影响医疗服务利用和费用水平的

5、因素进行分类，包括社会经济、人口学特征，卫生服务可得性和医疗保险制度，居民健康状况，患病严重程度四大类指标。2．保险领域的研究现状在保险学中对风险因素的分类有较多研究，常见有以下几种分类：1）根据风险因素的性质分类实质风险因素指有形的并能直接影响事件物理功能的风险因素。对于医疗费用风险，则指人的健康等因素。道德风险因素指与人们的品行修养有关的无形因素。心理风险因素指与人们的心理状态有关的无形因素。实质风险因素对投保人来说可控程度相对较低，而道德风险因素和心理风险因素均与人密切相关。2）根据风险因素产生的原因分类风险与

6、三个因素直接有关：自然状态的不确定性、人的主观行为以及二者结合所蕴涵的潜在后果。（1）从当事人（决策者）的角度，对于潜在后果及其相应的不确定性，往往是关心不利的潜在后果。损失程度大且发生概率大则属高风险，反之则属低风险。对承保风险尤其是对赔付风险的研究属于这类问题，即通常所说的损失分布和风险理论。（2）从某个决策问题出发，讨论一个决策者面对某种风险的反应或态度，常称之为风险态度。不同的人对于同一潜在后果会有不同的反应，其承受能力不同，价值判断也不同，有人属于“冒险型”，也有人属于“保守型”，或称为“喜好风险型”和“厌

7、恶风险型”。决策者对于风险的反应和态度直接影响到他们的决策行为。从保险经营的角度，了解保险消费者的风险态度无疑是保险人设计保险产品和确定产品价格的重要依据。（3）参照某个决策者的问题和目标来讨论每项备选方案的风险大小，即研究对策略风险的大小进行度量以及对决策的影响。在这种情况下的风险研究实际上是对前面两种情况的综合，是决策分析的主要内容。（三）医疗费用的风险分级1）医疗服务的需要因素，可以通过客观健康指标和主观健康指标来测量。它反映了人们的健康状况和对健康的认识及态度，包括实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑

8、虑等。它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件。2）决定利用和费用的倾向因素，包括人口因素和社会特征因素。它们反映了人群的最基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过对人们消费偏好的影响而作用于人们的医疗消费动机和行为。对于卫生系统来说属于不可控因素。3）利用和费用的促进因素，包括经济因素、医疗服务提供情况和医疗保险因素。相对于倾向