医疗费用风险分级及控制培训课件.ppt

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1、第九章医疗费用风险分级及控制2第一节第二节第三节目录医疗费用的风险分级医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法医疗费用的支付方式及其作用第一节医疗费用的风险分级一、风险的概述（一）风险分级在医疗保险中的作用风险分级是指被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使保费的厘定有利于消除逆选择，并降低保险机构的经营风险。一、风险的概述（二）风险分级变量的含义及其选择方法风险分级是基于一个或一组放映风险特征的变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险集合去分成若干个具有不同期望损失的风险子集。风险特征实质上反映的是某类或某些因素与

2、风险之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生概率的影响。（二）风险分级变量的含义及其选择方法风险分级变量可以根据其量化程度（测量水平）分成几类：1、反映数量特征的变量。2、反映等级特征的变量。3、反映属性特征的变量。通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素分析方法和多因素分析方法。分先分级模型的选择主要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所利用数据的类型和特征。二、医疗费用风险分级变量的分类（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的——名词风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因素。对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更准确的测算风险费率或作为风险结构调整

3、的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间的关系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息。二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状1、医疗领域的研究现状虽然有一些流行病学或社会医疗的分类，但不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。原因如下：（1）并不是所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机构就诊，因而这些分类在很大程度上不能直接反映与医疗费用风险的关系。（2）很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸烟）。（3）很多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康的主要问题。（医

4、生高价医疗）。二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状2、保险领域的研究现状（1）人体自身健康状况过度利用医疗资服务心理依赖药物二、医疗费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状2、保险领域的研究现状（2）风险理论风险态度二、医疗费用风险分级变量的分类（三）医疗费用风险的分级医疗费用风险分级是指根据影响医疗保险风险因素对医疗费用水平的作用机理将医疗费用风险进行分类，以便更深刻的认识风险与因素之间的关系，目的是为了更准备的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，并为控制医疗费用以降低保险成本的提供信息。—名词二、医疗费用风险分级变量的分

5、类（三）医疗费用风险的分级填空、简答对医疗费用风险风机变量的分类是以自然状态的不确定性和人们的风险态度为基本出发点，并根据医疗费用风险变量的作用机理，分为四类：（1）医疗服务的需要因素（2）决定利用和费用的倾向的因素（3）利用和费用的促进因素（4）风险态度和选择因素二、医疗费用风险分级变量的分类（四）各类医疗费用风险分级变量的作用机制1、医疗服务的需要因素可以通过客观健康指标和主管健康指标来测量。它反映了人们的健康状况和健康的认识及态度，包括实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑虑等。它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件。e.g.：癌症（早期无症状——主观健康指标，

6、不会去寻求医疗服务，中晚期有症状——客观健康指标，病症客观存在。）二、医疗费用风险分级变量的分类2、决定利用和费用倾向因素包括人口因素和社会特征因素。它们反映了人群的最基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过人们的消费偏好的影响而作用与人们的医疗消费动机和行为。对于卫生系统来说属于不可控因素。（1）人口学特征对健康的直接影响：年龄、性别、婚姻状况。对医疗消费行为的影响：年龄、对健康的感受。（2）社会特征是否在岗（经济水平）、职业和文化构成。二、医疗费用风险分级变量的分类3、利用和费用的促进因素（1）经济因素经济因素对医疗服务利用和费用水平的影响相对直接。它反映了个人或家庭用

7、于消费医疗服务的资源状况，决定人们的购买能力，包括医疗服务和医疗保险需求的影响。收入偏好医保制度时间机会成本二、医疗费用风险分级变量的分类3、利用和费用的促进因素（2）医疗服务供给因素医疗服务供给的类型、数量、结构、质量和费用、卫生机构的地理位置等是否与消费者的需求想匹配，将直接影响到医疗服务的消费行为，供不应求和供所非需都会抑制人们对医疗服务的利用。3、利用和费用的促进因素（3）政策因素政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费者与提供者行为的影响作用于医疗费