直肠癌手术治疗的现状与展望

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1、直肠癌手术治疗的现状与展望高廷明沈华雄陈康（布拖县人民医院四川凉山616350）【摘要】直肠癌在大肠癌构成中占有很高的比例，在普外科手术中所占比例也很高，随着对直肠癌基础理论研究的进展、外科手术方式多样化，以及综合治疗措施不断完善，使其治疗水平和5年生存率有了明显提高，治疗“以预后为终点指标，强调整体治疗，以幸福结局为目标”。因此提高生活质量己成为选择术式时不容忽视的因素，只有选择正确的手术方式，才能保留完整、健全的器官功能，木文综述几种目前外科常用主要术式，探讨各种手术的优点和不足，不断探索手术治疗方法，改善预后状况。【

2、关键词】直肠癌手术现状前景近20余年我国大肠癌发病率明显增高，目前己达到了36.1/10万。流行病学调查结果指出，我国目前大肠癌的构成中，虽然结肠癌的比例上升，但仍以直肠癌多见，约占60%左右。直肠癌的治疗与其它实体肿瘤一样，应该遵循以手术为主的综合治疗原则。近些年来随着对直肠癌基础理论研宄的进展、外科技术的提高、外科器械的更新以及放疗设备、方法的改进、化疗药物的不断问世、生物治疗及放疗的发展，使其治疗水平和5年生存率也有了明显提高。以下就直肠癌手术治疗的现状和进展作一简要综述。1直肠癌手术治疗观念1.1医学模式转变直肠癌

3、手术治疗经历了从“生物学模式”向“生物-社会-心理模式”的转变，从单纯追求“根治癌肿、挽救生命”向“以预后为终点指标，强调整体治疗，以幸福结局为治疗目标”的转变。提高生活质量已成为决定术式时不容忽视的因素，直肠癌手术治疗有了新的根治概念和标准，在提高牛.存率的前提下，追求良好的生活质量，更加注重机体整体机能的恢复，即健全的体魄和完整的功能。保肛术的开展逐步取代了Miles术，显著提高了患者的生活质量。目前TME结合“盆腔自主祌经保留术”（PANP）是直肠癌外科新的根治原则和标准。1.2微创手术的应用近年来腹腔镜在结直肠外科

4、中除了用于术前分期诊断，也用于根治手术。与传统开腹手术相比较，有很多手术的优点：损伤少、生理干扰少、减少并发症、缩短卧床吋间、缩短住院吋间、缩短康复吋间等。尽管0前尚有争议，腹腔镜手术已成为结直肠癌外科的一个发展方向。1.3局部切除术根据2008第1版肿瘤学临床实践指南（NCCN中国版）:对于无不良病变特征（如：淋巴、脉管、神经周围受累），直径＜3cm，分化良好或中等分化的Tl、T2直肠癌而言，只要保证切端无肿瘤残留（切缘距肿瘤〉3mm）,局部切除术的治疗可以与根治术（前切除或Miles术）媲美。腔内超声（EUS）对诊断直

5、肠癌的侵润深度准确率可达95%,诊断腔外淋巴结肿大准确率可达80%。直肠粘膜内无淋巴引流，粘膜下癌淋巴结转移率仅为7%,对粘膜内及粘膜下癌基底无侵润的早期癌可于内镜下局部切除，既使病理证实冇粘膜下癌侵润，可以补行放射治疗。2直肠肛管区域的解剖学概念。2.1肛管解剖既往的外科肛管概念指肛直肠环至齿状线下方1.5cm,包括解剖肛管和肛柱区；而解剖学肛管是指齿状线及其下方1.5cm。现在主张采用解剖学肛管概念，是保肛手术的解剖基础。2.2直肠系膜是外科学名词，指盆筋膜脏层包绕直肠两侧和后方之血管、神经、淋巴的结缔组织。它在直肠上

6、1/3从后方和侧方包裹直肠，将直肠所有的血管、神经和区域淋巴结包括在内，形成一个解剖单位，是全直肠系膜切除术的解剖学基础。2.3Denonvillier筋膜该筋膜起自会阴筋膜，上连Douglas腔腹膜，呈双层薄膜状结构，与精囊腺、前列腺之间奋疏松间隙，与背侧的脏层筋膜粘连紧密，但通过仔细牵拉和对抗牵拉，也可以在两筋膜之间找到无血管间隙。2.4直肠侧韧带是直肠系膜和盆腔侧壁之间的结缔组织条索，呈三角形，基于盆侧腔，尖向直肠。艽内有骨盆内脏神经的细小分支，手术吋应在保证根治的前提下，避免其损伤。2.5直肠下动脉起于阴部内动脉或

7、髂内动脉或臀下动脉，可缺如或仅为单侧，行于侧韧带内或其下，向两侧距中线约4cm处跨S3神经，是手术中识别该神经的标志。2.6自主神经盆腔的自主神经由交感神经和副交感神经组成。由交感神经形成的腹下神经丛和副交感神经的盆内脏神经在盆腔前侧壁汇合成盆自主神经丛，支配膀胱及性器官，TME术中应避免损伤该神经丛，以免影响膀胱功能和性功能。3全直肠系膜切除术(TotalMesorectalExcision)全直肠系膜切除术是英国学者Heald于1982年提出的，经过多年的临床实践，许多学者特别是欧美学者已经把TME作为中低位直肠癌手术

8、的金标准。其要点是：①直视下在骶前间隙中进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整无破损；③肿瘤远端系膜的切除不得少于5cm,肠管切除距离肿瘤远端2cm。其解剖学基础是完整清除包绕直肠周围脏层筋膜内的所有脂肪组织、结缔组织、血管、神经和淋巴结。Heald认为直肠癌大约65%〜80%病例存在直肠周围的局部病变，