儿童结核病的临床诊断分析

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1、儿童结核病的临床诊断分析韩晓彬（黑龙江省汤原县结核病防治所154700）【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）15-0239-021儿童结核病的诊断儿童结核病的诊断较成人困难，特别是婴幼儿原发结核病多无自觉症状和异常体征。由于小婴儿结核起病急的特点，常与感染性疾病不易区别；小儿肺外结核较成人多见，常被忽视；加之细菌学检查较成人网难，故结核病的诊断需采用综合分析和排除诊断法：括结核病接触史，BCG接种史，结核菌素试验结果的正确分析，临床症状，体征，实验室检查，X线检查和细菌学、病理学检查等。1.1详细询问结核接触史患儿年龄越小越容易查出结核感染的来源，在

2、家庭成员中是否有结核病病人?特别是与开放性肺结核患者（痰涂片检查结核杆菌阳性>接触的密切程度如何?是诊断小儿结核病的重要客观资料。有结核病病人密切接触史的小儿，结核病感染率比无接触史者高出数倍以上。有报道21例6个月以下婴儿肺结核误诊病例中76.2%有结核接触史。1.2卡介苗接种史卡介苗接种是预防儿童结核的有力措施。未接种卡介苗者结核感染的机会更多，在询问的同时还要检查上臂是否有接种卡介苗的瘢痕。1.3临床表现小儿结核病临床表现特异性差；由于结核病累及的部位不同，程度不同，患者免疫力不同，其临床表现均有所差异。部分病人表现为反复呼吸道感染、咳嗽、持续低热、食欲减退、消瘦，这些症状在其他感染性疾

3、病中也可见到，对结核诊断无特殊性。如有结核过敏症状，如多发性浆膜腔炎、过敏性关节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑等出现，或体检有肝脾肿大，均要警惕结核病。1.4实验室检查1.4.1急性期白细胞计数可以增高到（10〜20）×109/L,伴中性粒细胞增高，中性白细胞核左移，可出现中毒颗粒，其至类白血病样血象；但亦可表现为再生障碍性贫血样；血小板减少，而导致误诊为白血病。结核性脑膜炎脑脊液除典型改变外，可因感染菌量的大小不同，机体反应的强弱不冋而表现得不典型。当感染菌量人，机体反应性强，脑脊液可表现为类似化脓性脑膜炎，脑脊液白细胞数可高达1000×106/L;当感染菌量大而机

4、体反应差吋，细菌及代谢产物作用于脑组织，产生明显的脑水肿，使颅高压症状明显而脑脊液细胞数不高。另外当疾病早期为皮质下结核瘤，也可以只出现脑膜刺激征而脑脊液细胞数不高，常常需要反复脑脊液检查，才能出现典型的脑脊液改变；不能因一次脑脊液细胞数正常而轻易放弃结核性脑膜炎的诊断。要注意脑脊液中糖持续降低对诊断结核性脑膜炎冇重要参考价值。1.4.2涂片与培养查找结核杆菌：细菌学检查结果为病因学，定性诊断依据。反复从胃液、脑脊液，以及各种穿刺液和分泌物中查找结核杆菌奋重要意义。结核杆菌培养虽由于结核杆菌生长缓慢，4〜6周后才出现典型培养结果，但近年来应用BACTECA60快速培养鉴定系统，大大缩短了培养吋

5、间，可鉴别结核杆菌与非结核分枝杆菌。抗酸菌L型菌用常规方法难于培养，抗酸染色不易被发现，应用改良的胰胨大豆蛋白琼脂培养基、快速蛋白胨琼脂牛血清培养基等,能培养分离L型细菌，有一定的阳性率。1.4.3病理组织检查：如淋巴结、胸膜、心包活检，纤维支气管镜取组织活检，纤维肠镜取组织活检等均冇助于结核病的诊断。1.5胸部X线检查初感染结核者有95%以上发生于肺内，胸部X线检查是筛选小儿结核不可缺少的重要手段。拍摄胸片需包括后前位及侧位，以显示后前位上不易发现的病变，如心脏后的病变；也可以了解病变的范围、部位、性质及与周围器官的关系。一张良好的胸片取决于正确的投照条件和暗室冲洗技术，这些因素与病变能否显

6、示有直接关系。小儿肺泡体积小于成人，因此小儿肺内含气量较成人及年长儿为少，投照条件与成人不同。单凭一次胸片未发现异常，不能轻易否定结核病，有时需要复査才能发现。胸部CT检查，可以弥补胸片的不足，胸内淋巴结结核病灶直径>2cm吋，CT表现为淋巴结中央典型的低密度区，代表淋巴结中心干酪样坏死。胸腔积液常掩盖肺内或纵隔淋巴结病变，CT能显示这种隐蔽性病变。胸片所见的胸膜肥厚或钙化掩盖其中的病变，而CT能显示苏中积液的存在。高分辨CT对粟粒型结核较胸片显示得更清楚，可观察到支气管播散形成的空洞、支气管内膜结核所形成的管腔狭窄、内阻塞、管壁增厚等改变。2儿童结核病的鉴别诊断儿童结核病呼吸道症状明显

7、者应与各类型肺炎鉴别；中毒症状严重者应与伤寒、败血症鉴别；变态反应表现为过敏性关节炎者应与风湿热鉴别；肺门淋巴结结核结节型者应与肿瘤鉴别，X线胸片表现为肺不张或肺叶、肺段病变者应与支气管异物阻塞及肿瘤压迫所致肺部病变鉴别。儿童肺结核还应与下列疾病鉴别。2.1肺脓疡肺脓疡易与儿童结核瘤、空洞型肺结核和干酪性肺炎相混淆，应通过上述结核病的诊断步骤进行诊断。特别在X线胸片上，肺结核空洞周围冇浸润影,一般